Wniosek o badanie lekarskie osoby ujętej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W polu NAZWA DOKUMENTU należy wpisać "Wniosek o badanie lekarskie osoby ujętej". W polach ORGAN/INSTYTUCJA i ADRES należy wpisać dane organu/instytucji składającej wniosek, wraz z adresem i miejscowością oraz datą. W polu FIRMA należy wpisać nazwę firmy, do której kierowany jest wniosek. W polu ADRES należy wpisać adres firmy, do której kierowany jest wniosek. W polu RODZAJ BADANIA należy wpisać rodzaj badania, np. psychiatryczne, lekarskie, psychologiczne. W polu OPIS BADANEGO należy wpisać opis badanego, np. podejrzanego, oskarżonego, zatrzymanego. W polu FUNKCJA/STANOWISKO należy wpisać funkcję/stanowisko osoby kierującej na badanie. W polach IMIĘ, NAZWISKO i PŁEĆ należy wpisać dane osobowe badanego. W polu DANE w sekcji Cel należy wpisać cel badania/czynności. W polu DANE w sekcji Przesłanki należy wpisać przesłanki do przeprowadzenia badania/czynności, wypełniając punkty od 1 do 6. W polu oznaczenie osoby kierującej na BADANIE/CZYNNOŚĆ należy wpisać oznaczenie osoby kierującej na badanie/czynność wraz z podpisem. W przypisie 1 należy zaznaczyć właściwe opcje, jeśli występują. W przypisie 2 należy uzupełnić brakujące informacje dotyczące stanowisk i organu/instytucji.
Dane: adres, badanie/czynność, dane (cel), dane (przesłanki), data, firma, funkcja/stanowisko, imię, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko, opis badanego, organ/instytucja, oznaczenie osoby kierującej na badanie/czynność, przesłanka 1, przesłanka 2, przesłanka 3, przesłanka 4, przesłanka 5, przesłanka 6, płeć, rodzaj badania, stanowisko

Wniosek o badanie lekarskie osoby ujętej jest dokumentem skierowanym do organu lub instytucji z prośbą o przeprowadzenie badania określonego rodzaju badania opisanego szczegółowo. Wnioskujący, osoba podająca się za wnioskującą, przedstawia cel oraz przesłanki do przeprowadzenia badania. Dokument ten ma na celu uzyskanie zgody na przeprowadzenie niezbędnej czynności lekarskiej.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ORGAN/INSTYTUCJA][ADRES]................................................[ADRES](miejscowość, data)

Do...................................................................([FIRMA])......................................................................................................................................([ADRES])

WNIOSEKo przeprowadzenie badania [RODZAJ BADANIA] [OPIS BADANEGO] przez [FUNKCJA/STANOWISKO] [ORGAN/INSTYTUCJA]

[IMIĘ][NAZWISKO][PŁEĆ]

[DANE]

Cel [RODZAJ BADANIA/CZYNNOŚCI]:

[DANE]

Przesłanki do przeprowadzenia [RODZAJ BADANIA/CZYNNOŚCI]:1) [PRZESŁANKA 1];2) [PRZESŁANKA 2];3) [PRZESŁANKA 3];4) [PRZESŁANKA 4];5) [PRZESŁANKA 5];6) [PRZESŁANKA 6].

.......................................................................(oznaczenie osoby kierującej na [BADANIE/CZYNNOŚĆ])

____________________________¹⁾Właściwe zaznaczyć.²⁾[BADANIE/CZYNNOŚĆ] [OPIS BADANEGO] przeprowadza się na podstawie pisemnego wniosku [STANOWISKO], [STANOWISKO], [STANOWISKO] albo upoważnionego [STANOWISKO] [ORGAN/INSTYTUCJA].

Wniosek o badanie lekarskie osoby ujętej zawiera niezbędne informacje dotyczące prośby o przeprowadzenie konkretnej czynności lekarskiej. Dokument ten pozwala upoważnionym osobom podjąć decyzję oraz skierować badanie w odpowiedni sposób.