Wniosek o dofinansowanie

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o dofinansowanie, należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami. W polu RODZAJ WNIOSKU należy wpisać konkretny rodzaj dofinansowania, o które się ubiega podmiot. W sekcji DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU należy uzupełnić nazwę firmy, adres firmy, numer REGON oraz numer NIP. W sekcji UMOWA/INFORMACJE DODATKOWE należy wpisać treść umowy lub inne istotne informacje dodatkowe. W sekcji KWOTA/INFORMACJE DODATKOWE należy wpisać kwotę wnioskowanego dofinansowania oraz wszelkie dodatkowe informacje dotyczące kwoty. W sekcji NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PODMIOTU należy podać dane właściciela rachunku bankowego, czyli nazwę firmy oraz numer rachunku bankowego. W sekcji OŚWIADCZENIE należy uzupełnić treść trzech oświadczeń zgodnie z wymaganiami programu dofinansowania. W sekcji ZOBOWIĄZANIE należy uzupełnić treść czterech zobowiązań, jakie podmiot podejmuje w związku z otrzymaniem dofinansowania. Na końcu wniosku należy podać miejscowość i datę złożenia wniosku, złożyć podpis, podać stanowisko osoby podpisującej wniosek oraz informację o uprawnieniu do reprezentowania podmiotu.

Dane

adres, data, miejscowość, nazwa, nip, numer konta, podpis, regon, rodzaj wniosku, stanowisko osoby podpisującej, treść kwoty/informacje dodatkowe, treść oświadczenia 1, treść oświadczenia 2, treść oświadczenia 3, treść umowy/informacje dodatkowe, treść zobowiązania 1, treść zobowiązania 2, treść zobowiązania 3, treść zobowiązania 4

Wniosek o dofinansowanie stanowi kompleksowy dokument składający się z sekcji obejmujących dane identyfikacyjne podmiotu, umowę lub informacje dodatkowe, informacje dotyczące kwoty, numer rachunku bankowego, oświadczenia oraz zobowiązania. Dokument kończy się miejscowością, datą, podpisem oraz stanowiskiem osoby podpisującej i informacją o reprezentowaniu podmiotu.

WNIOSEK O [RODZAJ WNIOSKU]

I. DANE IDENTYFIKACYJNE [PODMIOTU]

[NAZWA]: [FIRMA]

[ADRES]: [ADRES]

[REGON]: [REGON] [NIP]: [NIP]

II. [UMOWA/INFORMACJE DODATKOWE]

[TREŚĆ]

III. [KWOTA/INFORMACJE DODATKOWE]

[TREŚĆ]

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO [PODMIOTU]

[DANE WŁAŚCICIELA RACHUNKU]: [FIRMA]

[NUMER RACHUNKU]: [NUMER KONTA]

V. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 1]

2) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 2]

3) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 3]

VI. ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do:

1) [TREŚĆ ZOBOWIĄZANIA 1]

2) [TREŚĆ ZOBOWIĄZANIA 2]

3) [TREŚĆ ZOBOWIĄZANIA 3]

4) [TREŚĆ ZOBOWIĄZANIA 4]

[MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA]

[PODPIS][STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ]do reprezentowania [PODMIOTU]

Dokument Wniosek o dofinansowanie zawiera istotne informacje dotyczące podmiotu składającego wniosek, treść umowy lub dodatkowe informacje, kwotę oraz numer rachunku bankowego. Dodatkowo zawiera oświadczenia oraz zobowiązania, a także pola na podpis i stanowisko osoby podpisującej.