Wniosek o kwalifikację do programu lekowego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wypełnienia pierwszej części dokumentu, opisującej zakres działania zespołu koordynacyjnego. W tym celu należy wprowadzić opis programu lekowego w miejscu oznaczonym [OPIS]. Następnie należy opisać kompetencje zespołu, zakres świadczenia (programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją), choroby i problemy zdrowotne objęte świadczeniem (wg ICD 10), świadczenia skojarzone oraz oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia. Należy podać nazwę i adres jednostki koordynującej kwalifikację oraz kwalifikacje lekarzy specjalistów – członków zespołu koordynacyjnego. Konieczne jest również opisanie zasad kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia oraz specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM). W drugiej części dokumentu, czyli wniosku o zakwalifikowanie pacjenta, należy wprowadzić imię, nazwisko i PESEL pacjenta oraz nazwę jednostki kierującej. Należy podać datę wystawienia wniosku oraz nazwę świadczeniodawcy wystawiającego wniosek. W polach oznaczonych [OPIS] należy wpisać odpowiednie dane dotyczące pacjenta i jego stanu zdrowia, w tym dane do kwalifikacji, kryteria kwalifikacji do programu, przeciwwskazania do włączenia do programu, ocenę statusu choroby, wyniki badań krzepnięcia krwi z jednostkami i normami, stężenie określonej substancji, wyniki pozostałych badań oceniających funkcje narządów, morfologię krwi oraz inne istotne informacje. W przypadku badań można wprowadzić opis lub dołączyć skan. Należy również uwzględnić wyniki badań w kierunku określonych zakażeń oraz wynik testu ciążowego u kobiet w wieku rozrodczym. Konieczne jest zawarcie epikryzy oraz wyników innych badań i informacji o stanie klinicznym istotnych z punktu widzenia kwalifikacji do leczenia w programie lekowym. Należy podać datę i podpisać wniosek imieniem i nazwiskiem lekarza, a także podać numer prawa wykonywania zawodu i pieczątkę. W części dotyczącej decyzji o kwalifikacji należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, jego PESEL, nazwę świadczeniodawcy wnioskującego, nazwę leku oraz decyzję. Należy podać datę decyzji oraz imię, nazwisko i tytuł/stanowisko osoby podejmującej decyzję. W części dotyczącej przetwarzania danych osobowych należy uzupełnić nazwę i adres administratora danych, cel przetwarzania danych oraz podstawę prawną. Należy również podać adres strony internetowej z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych. W oświadczeniu pacjenta należy potwierdzić zapoznanie się z informacjami o programie lekowym i przetwarzaniu danych osobowych. Pacjent powinien podpisać oświadczenie, a lekarz potwierdzić podpisem. Administrator danych osobowych zobowiązuje się do przestrzegania przepisów o ochronie danych osobowych.
Dane: adres, adres strony internetowej, cel przetwarzania danych, data, decyzja, epikryza, firma, imię, kryteria kwalifikacji do programu, kwalifikacje lekarzy specjalistów – członków zespołu koordynacyjnego, lek, morfologia krwi, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, opis, parametry krzepnięcia krwi, pesel, podstawa prawna, przeciwwskazania do włączenia do programu, przepis, specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg icd 9 cm), stężenie, test ciążowy, tytuł/stanowisko osoby podejmującej decyzję, wyniki badań w kierunku zakażenia, wyniki innych badań i informacje o stanie klinicznym, wyniki pozostałych badań, zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia

Wniosek o kwalifikację do programu lekowego. Dokument zawiera informacje dotyczące zakresu działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację pacjentów oraz charakterystykę świadczenia. Znajdziesz tu również dane personalne pacjenta, kryteria kwalifikacji, przeciwskazania, ocenę statusu choroby, wyniki badań oraz decyzję dotyczącą kwalifikacji.

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do [OPIS]

1. Charakterystyka świadczenia [OPIS]

1.1 kompetencje zespołu [OPIS]

zakres świadczenia – programy lekowe objęte kwalifikacją i

1.2 [OPIS]

weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny

choroby i problemy zdrowotne

1.3 [OPIS]

(wg ICD 10) objęte świadczeniem

1.4 świadczenia skojarzone [OPIS]

oznaczenie zespołu

koordynacyjnego [OPIS]

1.5 odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia

[FIRMA]

1.6 jednostka koordynująca [ADRES]

[ADRES]

kwalifikacje lekarzy specjalistów [OPIS]

1.7 – członków zespołu koordynacyjnego

[OPIS]

zasady kwalifikacji chorych

1.8 wymagających udzielenia [OPIS]

świadczenia

specyfikacja zasadniczych procedur medycznych

1.9 wykonywanych w trakcie [OPIS]

udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do [OPIS]

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:[IMIĘ] i [NAZWISKO] [PESEL]

Data wystawienia wniosku: [DATA]Świadczeniodawca wystawiający wniosek: [FIRMA]

[OPIS]: [OPIS]Dane do kwalifikacji:[OPIS]: [OPIS]Kryteria kwalifikacji do [OPIS][OPIS]Przeciwskazania do włączenia do programu:[OPIS]Ocena statusu choroby:[OPIS]:[OPIS][OPIS]:[OPIS][OPIS]:[OPIS][OPIS]:[OPIS]Oznaczenie parametrów krzepnięcia krwi (należy podać stosowane jednostki i zakres normy):[OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS]Oznaczenie stężenia [OPIS]: [OPIS]Pozostałe badania oceniające funkcje innych narządów:[OPIS] (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonego badania):[OPIS][OPIS] (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonego badania):[OPIS][OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS]; [OPIS]:[OPIS]

Morfologia krwi (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonego badania):[OPIS]Inne:- [OPIS]:[OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS][OPIS]: [OPIS][OPIS] (w przypadku dodatnich [OPIS]): [OPIS]- [OPIS]:[OPIS]: [OPIS][OPIS] (w przypadku dodatnich [OPIS]): [OPIS]- Wyniki badań w kierunku zakażenia [OPIS]:[OPIS]: [OPIS]- [OPIS] (u kobiet z możliwością zajścia w ciążę): [OPIS]Epikryza:[OPIS]Wyniki innych badań oraz informacje o stanie klinicznym istotne z punktu widzenia kwalifikacji do leczenia w programie lekowym:[OPIS]Data: [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza,numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis

Decyzja dotycząca kwalifikacji do [OPIS][OPIS]Pan/Pani: [IMIĘ] [NAZWISKO]Dotyczy pacjenta:Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]: [PESEL]Świadczeniodawca wnioskujący: [FIRMA]Lek: [OPIS]Decyzja: [OPIS]Data decyzji:[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO][OPIS]

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których [FIRMA] jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:▪ Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] z siedzibą w [ADRES].▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w [OPIS].▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez [FIRMA], Pani/Panu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z [PRZEPIS].[OPIS]Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA], dostępne są na stronie internetowej: [ADRES]

[OPIS]

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:1) [OPIS]2) poniższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA] w zakresie realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych:▪ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] z siedzibą w [ADRES],▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w [OPIS],▪ w odniesieniu do danych przetwarzanych przez [FIRMA], Pani/Panu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z [PRZEPIS].Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA], dostępne są na stronie internetowej: [ADRES]Zostałam(em) poinformowana(y) o [OPIS].Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na [OPIS].

Data [DATA] Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

Data [DATA] Podpis lekarza

Administrator danych osobowych – [FIRMA], zobowiązuje się do [OPIS].

Wnioskowanie o kwalifikację do programu lekowego jest procedurą kompleksową, obejmującą analizę danych osobowych, wyników badań oraz decyzję dotyczącą leczenia. Dokument zawiera istotne informacje dotyczące realizacji programu lekowego i przetwarzania danych osobowych.