Wniosek o leczenie poza granicami kraju

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek drukowanymi literami. Sprawdź w podanym przepisie prawnym, kto jest uprawniony do leczenia za granicą i kto może złożyć wniosek. Postępuj zgodnie z instrukcjami wypełniania poszczególnych części wniosku, które znajdują się w szablonie. Zapoznaj się z informacjami dotyczącymi składania wniosku. Uzupełnij numer identyfikacyjny wniosku oraz sygnaturę. Zakreśl odpowiednie pola dotyczące przedmiotu wniosku. Uzasadnij swój wybór w przeznaczonym do tego polu. Podaj imię i nazwisko wnioskodawcy. Wpisz datę urodzenia oraz numer identyfikacyjny wnioskodawcy. Podaj adres zamieszkania lub pobytu oraz numer telefonu. Złóż podpis w wyznaczonym miejscu. Osoba przyjmująca wniosek powinna również złożyć podpis i opieczętować dokument. W części drugiej wpisz dane lekarza. Opisz szczegółowo rozpoznanie kliniczne i aktualny stan zdrowia. Podaj historię choroby i zastosowane leczenie. Opisz prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Określ proponowany zakres leczenia. Lekarz powinien podpisać i opieczętować tę część wniosku. W części trzeciej wpisz dane lekarza lub placówki oraz dane pacjenta. Wskaż proponowaną placówkę lub placówki opieki medycznej i uzasadnij swój wybór. Podaj przewidywany czas oczekiwania na leczenie. Opisz cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą. Określ przewidywany okres pobytu za granicą. Wskaż środek transportu i uzasadnij swój wybór. Podaj datę ostatniego osobistego badania. Uzupełnij dane kontaktowe lekarza. Lekarz powinien podpisać i opieczętować tę część wniosku. W części czwartej wpisz dane konsultanta. Dokonaj oceny możliwości leczenia w kraju. Oceń zasadność leczenia za granicą. Wskaż zagraniczną placówkę i uzasadnij swój wybór. Oceń konieczność transportu. Konsultant powinien podpisać i opieczętować tę część wniosku. W części piątej podaj przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych. Określ rodzaj i przewidywane koszty transportu. Podpisz i opieczętuj tę część wniosku. W części szóstej, jeśli jest to konieczne, wymień załączniki do wniosku. Złóż oświadczenie. Podpisz tę część wniosku. Złóż podpis elektroniczny, jeśli jest to wymagane.

Dane

adres, cel_wyjazdu, czas_oczekiwania, dane_konsultanta, dane_kontaktowe_lekarza, dane_lekarza, dane_lekarza/placówki, dane_pacjenta, historia_choroby, imię, informacje_o_składaniu_wniosku, instrukcje_wypełniania_poszczególnych_części, instytucja, koszt, lista_załączników, nazwisko, numer_identyfikacyjny, numer_identyfikacyjny_wniosku, ocena_konieczności_transportu, ocena_możliwości_leczenia_w_kraju, ocena_zasadności_leczenia_za_granicą, okres, opcje_przedmiotu_wniosku, opis_zdrowia, oświadczenie, podpis_elektroniczny, prognoza, przepis_prawny, sygnatura, telefon, uzasadnienie, uzasadnienie_dodatkowe, zakres_leczenia, środek_transportu

Wniosek o leczenie poza granicami kraju to dokument, który umożliwia skorzystanie z świadczeń medycznych za granicą. Wymaga podania szczegółowych informacji dotyczących stanu zdrowia, historii choroby, zakresu proponowanego leczenia oraz kosztów związanych z wyjazdem i opieką medyczną. Wniosek należy wypełnić zgodnie z instrukcją i załączyć niezbędne dokumenty.

WNIOSEK DO PREZESA [INSTYTUCJA]

O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU

ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

INSTRUKCJA

- Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI;

- Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w [PRZEPIS_PRAWNY];

- [INSTRUKCJE_WYPEŁNIANIA_POSZCZEGÓLNYCH_CZĘŚCI];

UWAGA:

[INFORMACJE_O_SKŁADANIU_WNIOSKU]

[NUMER_IDENTYFIKACYJNY_WNIOSKU]

[SYGNATURA]

PRZEDMIOT WNIOSKU:

(proszę zakreślić odpowiednie pola)

[OPCJE_PRZEDMIOTU_WNIOSKU]

[UZASADNIENIE_DODATKOWE]

DANE WNIOSKODAWCY

Imię (imiona) Nazwisko

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Data urodzenia [NUMER_IDENTYFIKACYJNY]

[OKRES] [NUMER]

Adres zamieszkania lub pobytu / telefon

[ADRES] [TELEFON]

[OKRES] podpis osoby składającej wniosek

[OKRES] podpis osoby przyjmującej wniosek, pieczątka

CZĘŚĆ II

[DANE_LEKARZA]

Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:

[OPIS_ZDROWIA]

Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:

[HISTORIA_CHOROBY]

Prawdopodobny dalszy przebieg choroby:

[PROGNOZA]

Proponowany zakres leczenia:

[ZAKRES_LECZENIA]

[OKRES] podpis, pieczątka lekarza

CZĘŚĆ III

[DANE_LEKARZA/PLACÓWKI]

[DANE_PACJENTA]

Proponowana(ne) placówka(ki) opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru:

[ADRES]

[UZASADNIENIE]

[CZAS_OCZEKIWANIA]

Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą:

[CEL_WYJAZDU]

Przewidywany okres pobytu za granicą:

[OKRES]

Wskazanie środka transportu i uzasadnienie:

[SRODEK_TRANSPORTU]

Data ostatniego osobistego badania:

[OKRES]

[DANE_KONTAKTOWE_LEKARZA]

[OKRES] podpis, pieczątka lekarza

CZĘŚĆ IV

[DANE_KONSULTANTA]

[OCENA_MOŻLIWOŚCI_LECZENIA_W_KRAJU]

[OCENA_ZASADNOŚCI_LECZENIA_ZA_GRANICĄ]

Wskazanie zagranicznej placówki i uzasadnienie:

[ADRES]

[UZASADNIENIE]

[OCENA_KONIECZNOŚCI_TRANSPORTU]

[OKRES] podpis, pieczątka konsultanta

CZĘŚĆ V

Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych:

[KOSZT]

Rodzaj oraz przewidywane koszty transportu:

[KOSZT]

[OKRES] podpis, pieczątka

CZĘŚĆ VI (opcjonalna)

Załączniki:

[LISTA_ZAŁĄCZNIKÓW]

Oświadczenie:

[OŚWIADCZENIE]

[OKRES] podpis

[PODPIS_ELEKTRONICZNY]

Wnioskodawca składający dokument 'Wniosek o leczenie poza granicami kraju' musi podać pełne dane osobowe i kontaktowe, szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia oraz uzasadnienie potrzeby leczenia za granicą. Document zawiera również część dotyczącą oceny możliwości leczenia w kraju. Podsumowując, dokument ten stanowi formalny wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, określając jednocześnie koszty związane z transportem i opieką medyczną.