Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia wniosku w prawym górnym rogu. Następnie należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy, numer PESEL oraz adres zamieszkania. Poniżej należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek oraz jej adres. W treści wniosku należy skreślić niepotrzebne sformułowanie: "zwolnienie mnie z opłaty" lub "rozłożenie opłaty na raty", w zależności od tego, o co wnioskujemy. W miejsce [PRZEPIS PRAWNY] należy wpisać podstawę prawną opłaty, od której chcemy odstąpić lub którą chcemy rozłożyć na raty. Następnie należy określić cel opłaty, np. "wydanie dowodu osobistego". W polu "Uzasadnienie" należy szczegółowo opisać swoją sytuację, uwzględniając sytuację materialną, warunki rodzinne, sytuację zdrowotną i inne okoliczności uzasadniające wniosek. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające opisane okoliczności. Jeśli wniosek dotyczy rozłożenia opłaty na raty, a nie odstąpienia od niej, należy upewnić się, że część dotycząca rozłożenia na raty jest czytelna i zawiera podstawę prawną opłaty. W polu [DODATKOWE INFORMACJE/WYJĄTKI] można wpisać dodatkowe informacje lub wyjątki, jeśli takie istnieją. Na końcu wniosku należy ponownie wpisać miejscowość i datę, a następnie złożyć podpis. Miejsce na podpis pracownika przyjmującego wniosek należy pozostawić puste.
Dane: adres, cel opłaty, data, dodatkowe informacje/wyjątki, imię, instytucja, miejscowość, nazwisko, pesel, podpis pracownika, podpis wnioskodawcy, przepis prawny, uzasadnienie

Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty to dokument skierowany do konkretnej instytucji, mający na celu zwrot opłaty lub jej rozłożenie na raty. Wystarczy wypełnić odpowiedni formularz, uzasadnić prośbę oraz dołączyć niezbędne dokumenty, a instytucja zajmie się sprawą. Dowiedz się, na jakich warunkach i z jakimi dokumentami to związane!

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL][ADRES]

Do [INSTYTUCJA][ADRES]

Wnioseko odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z opłaty/rozłożenie opłaty na raty¹, o której mowa w [PRZEPIS PRAWNY], warunkującej [CEL OPŁATY].

Uzasadnienie²:

[UZASADNIENIE]

W przypadku nieuwzględnienia mojej prośby, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłaty³, wynikającej z [PRZEPIS PRAWNY], na raty miesięczne.

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[PODPIS WNIOSKODAWCY](podpis wnioskującego)

[PODPIS PRACOWNIKA](podpis pracownika przyjmującego wniosek)

Objaśnienia:

1. Niepotrzebne skreślić.

2. Uzasadnienie powinno zawierać informacje dotyczące: * sytuacji materialnej; * warunków rodzinnych; * sytuacji zdrowotnej; * innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową.Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.

3. [DODATKOWE INFORMACJE/WYJĄTKI].

Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty to idealne rozwiązanie dla osób, które napotkały problemy finansowe. Nie zwlekaj - złóż wniosek i skorzystaj z ulgi lub możliwości spłaty opłaty w wygodnych ratach!