Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych należy wypełnić wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu. Wniosek powinien być wypełniony przez lekarza, jeśli pacjent uległ wypadkowi przy pracy, ma chorobę zawodową i poniósł koszty świadczeń zdrowotnych związanych z tą chorobą/wypadkiem, a chce uzyskać zwrot poniesionych kosztów. Należy podać numer PESEL lub, jeśli go nie ma, serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Należy podać dokładny adres do korespondencji w Polsce lub, jeśli adres jest zagraniczny, należy wpisać adres zagraniczny. Podanie numeru telefonu ułatwi kontakt w sprawie wniosku. W sekcji "Zakres wniosku" należy wpisać zakres świadczeń zdrowotnych, których koszty mają zostać pokryte. W polu "Wywiad i opis stanu przedmiotowego" lekarz powinien szczegółowo opisać stan zdrowia pacjenta. W polu "Rozpoznanie" lekarz wpisuje rozpoznanie choroby/urazu. W polu "Uzasadnienie" lekarz uzasadnia wniosek o zwrot kosztów. Należy podać datę wypełnienia wniosku oraz pieczęć i podpis lekarza. W sekcji "Sposób przekazania należności" należy zaznaczyć, czy zwrot ma być przelany na rachunek bankowy, podając numer rachunku, czy ma być wysłany pocztą na wskazany we wniosku adres. W sekcji "Załączniki" należy zaznaczyć, które dokumenty są dołączone do wniosku. Pacjent powinien podpisać wniosek i podać datę podpisu. Do wniosku należy dołączyć dokumenty wskazane w instrukcji na początku wniosku.

Dane

adres, adres strony internetowej, adres zagraniczny, data (podpis lekarza), data (podpis pacjenta), dokument 1, dokument 2, imię, instytucja, lekarz, nazwisko, numer rachunku bankowego, opis stanu przedmiotowego, pesel, rodzaj załącznika 1, rodzaj załącznika 2, rodzaj załącznika 3, rozpoznanie, seria i numer dokumentu, telefon, uzasadnienie, zakres świadczeń

Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych skierowany jest do lekarza w przypadku wypadku przy pracy, choroby zawodowej lub poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych. Dokument ten ma na celu uzyskanie zwrotu tych kosztów. Wypełnij wniosek wraz z załącznikami WIELKIMI LITERAMI i we wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Nazwa: Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Instrukcja wypełnianiaTen wniosek wypełnia [LEKARZ], jeżeli:– jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,– poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu [ZAKRES ŚWIADCZEŃ],– chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.Do wniosku dołącz:– [DOKUMENT 1],– [DOKUMENT 2].1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane osoby, której dotyczy wniosek

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćJeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

[SERIA I NUMER DOKUMENTU]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[ADRES ZAGRANICZNY]

[TELEFON]Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

Zakres wniosku

Wnoszę o pokrycie kosztu świadczeń zdrowotnych z zakresu:[ZAKRES ŚWIADCZEŃ]

Wywiad i opis stanu przedmiotowego:

[OPIS STANU PRZEDMIOTOWEGO]

Rozpoznanie:

[ROZPOZNANIE]

Uzasadnienie:

[UZASADNIENIE]

[DATA]Pieczęć i podpis lekarza

Sposób przekazania należności

na rachunek bankowy[NUMER RACHUNKU BANKOWEGO]

pocztą na adres wskazany we wniosku

ZałącznikiZaznacz, które załączniki składasz wraz z wnioskiem

[RODZAJ ZAŁĄCZNIKA 1][RODZAJ ZAŁĄCZNIKA 2][RODZAJ ZAŁĄCZNIKA 3]

[DATA]Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w [INSTYTUCJA] lub terenowych jednostkach organizacyjnych [INSTYTUCJA] oraz na stronie internetowej [INSTYTUCJA] pod adresem: [ADRES STRONY INTERNETOWEJ]

Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych wymaga wypełnienia danych osobowych, wniesienia uzasadnienia, opisu stanu przedmiotowego oraz rozpoznania. Dodaj sposób przekazania należności oraz podpis lekarza. Zapoznaj się z informacjiami dotyczącymi RODO dostępnymi w instytucji.