Wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń rzeczowych

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku należy wpisać nazwę dokumentu: "Wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń rzeczowych". Następnie w części dodatkowej można umieścić informacje o regulacjach prawnych, które odnoszą się do wniosku. W części A, wypełnianej przez instytucję w miejscu zamieszkania lub pobytu, należy podać nazwę, numer identyfikacyjny i adres instytucji, do której adresowany jest formularz. Kolejno należy uzupełnić dane osoby ubezpieczonej: nazwisko, imię, datę urodzenia, poprzednie imiona i nazwiska, adres, osobisty numer identyfikacyjny, rodzaj świadczenia oraz nazwę instytucji odpowiedzialnej za wypłacanie renty/emerytury. W kolejnym kroku należy wpisać dane ostatniego pracodawcy lub informacje o ostatnio prowadzonej działalności na własny rachunek, w tym nazwę instytucji, adres, rodzaj działalności oraz nazwę instytucji ubezpieczeń z tytułu wypadków przy pracy. Należy również podać dane członków rodziny, wpisując ich nazwiska, imiona, daty urodzenia i osobiste numery identyfikacyjne oraz adres w państwie zamieszkania. Następnie należy wpisać datę otrzymania wniosku oraz rodzaje wniosków, o które ubiega się osoba wymieniona w poprzednim punkcie. W punkcie dotyczącym świadczeń rzeczowych należy określić ich status, podać podstawę prawną oraz status zatrudnienia wnioskodawcy. W dalszej części należy określić rodzaj dokumentu, o którego przesłanie prosi instytucja, oraz datę ważności dokumentu. Należy również zaznaczyć, czy załączono orzeczenie lekarskie. Na końcu części A należy podać nazwę, numer identyfikacyjny i adres instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu, a także umieścić pieczęć, datę i podpis. Część B wypełnia instytucja właściwa w przypadku, gdy nie jest w stanie przesłać wymaganego formularza. W tej części należy określić status wniosku oraz uzasadnienie odmowy. Na końcu części B należy podać nazwę, numer identyfikacyjny i adres instytucji właściwej, a także umieścić pieczęć, datę i podpis. W uwagach można umieścić dodatkowe objaśnienia lub informacje.
Dane: adres, data, firma, imię, kraj, liczba, nazwisko, numer identyfikacyjny, numer punktu, opis, podpis, podstawa prawna, rodzaj dokumentu, rodzaj wniosku, rodzaj świadczenia, status wniosku, status zatrudnienia, status świadczeń, sygnatura, tak/nie, uwagi, uzasadnienie odmowy

Wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń rzeczowych jest dokumentem, w którym instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu wypełnia część A zawierającą dane osobowe, informacje dotyczące pracy oraz członków rodziny. Formularz składa się z kilku sekcji, a jego poprawne wypełnienie i przesłanie jest niezbędne do uzyskania świadczeń. Dokument ten stanowi ważny krok procedury weryfikacji uprawnień do świadczeń rzeczowych.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o regulacjach prawnych]

Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu powinna wypełnić część A i odesłać dwa egzemplarze formularza do instytucji właściwej, z uwzględnieniem przepisów wspomnianych powyżej. Jeżeli instytucja uważa, że nie jest w stanie przesłać wymaganego formularza, powinna wypełnić część B i odesłać jeden z dwóch egzemplarzy do instytucji, od której je otrzymała. Jeżeli właściwym państwem jest [KRAJ], formularz należy wysłać do instytucji ubezpieczenia chorobowego, z wyjątkiem sytuacji kiedy formularz dotyczy stwierzonego wypadku przy pracy lub choroby uznanej za chorobę zawodową.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z [LICZBA] stron, z których żadnej nie może zostać pominięta.

A. Wypełnia instytucja w miejscu zamieszkania lub pobytu

1. Instytucja, do której adresowany jest formularz

1.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

1.3 Adres: [ADRES]

2. Osoba ubezpieczona

2.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]

2.2 Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [DATA]

2.3 Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2.4 Adres: [ADRES]

2.5 Osobisty numer identyfikacyjny: [NUMER IDENTYFIKACYJNY]

2.6 Osoba uprawniona do [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

2.7 Instytucja odpowiedzialna za wypłacanie renty/emerytury: [FIRMA]

3. Ostatni pracodawca / Ostatnio prowadzona działalność na własny rachunek

3.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

3.2 Adres: [ADRES]

3.3 Rodzaj działalności: [OPIS]

3.4 Instytucja ubezpieczeń z tytułu wypadków przy pracy: [FIRMA]

4. Członkowie rodziny

4.2 Adres w państwie zamieszkania: [ADRES]

5. W dniu [DATA] otrzymaliśmy wniosek od osoby wymienionej w punkcie [NUMER PUNKTU] o:

5.1 [RODZAJ WNIOSKU]

5.2 [RODZAJ WNIOSKU]

5.3 [RODZAJ WNIOSKU]

6. Świadczenia rzeczowe [STATUS ŚWIADCZEŃ]

6.1 zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA]

6.2 Wnioskodawca [STATUS ZATRUDNIENIA]

7. Prosimy o przesłanie nam [RODZAJ DOKUMENTU]

Ważnego/ważnej od dnia [DATA] do dnia [DATA]

8. Załączono orzeczenie lekarskie [TAK/NIE]

9. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu

9.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

9.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

9.3 Adres: [ADRES]

9.4 Pieczęć

9.5 Data: [DATA]

9.6 Podpis: [PODPIS]

B. Wypełnia instytucja właściwa

10.

10.1 [STATUS WNIOSKU]

10.2 [UZASADNIENIE ODMOWY]

11. Instytucja właściwa

11.1 Nazwa instytucji: [FIRMA]

11.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]

11.3 Adres: [ADRES]

11.4 Pieczęć

11.5 Data: [DATA]

11.6 Podpis: [PODPIS]

UWAGI

[UWAGI - np. objaśnienia poszczególnych punktów, informacje dodatkowe]

Wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń rzeczowych wymaga starannego wypełnienia, ze szczególnym uwzględnieniem danych osobowych, informacji o pracy oraz rodziny. Dokument ten odgrywa kluczową rolę w procesie uzyskania świadczeń rzeczowych, dlatego należy zadbać o poprawne i kompleksowe uzupełnienie formularza.