Wniosek o przekazanie raportu z SIM

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy systemu, z którego pochodzi raport w polu [NAZWA SYSTEMU]. Następnie należy nadać wnioskowi unikalną sygnaturę i wpisać ją w polu [SYGNATURA]. W sekcji DANE WNIOSKODAWCY należy podać imię, drugie imię (jeśli występuje), nazwisko oraz numer [IDENTYFIKATOR]. Jeżeli wnioskodawca nie posiada numeru [IDENTYFIKATOR], należy podać identyfikator kraju pochodzenia zgodny z normą [NORMA] oraz identyfikator obowiązujący w kraju pochodzenia, a w przypadku jego braku – identyfikator kraju pochodzenia oraz numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W sekcji DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY RAPORT, należy podać imię, drugie imię (jeśli występuje), nazwisko oraz numer [IDENTYFIKATOR] osoby, której dane dotyczą. W przypadku [PODMIOT]-[STATUS] do czasu nadania numeru [IDENTYFIKATOR] należy podać identyfikator jednego z rodziców lub opiekuna prawnego. Jeżeli występuje [PRZYPADEK SZCZEGÓLNY], należy podać [DANE DODATKOWE]. Następnie należy podać adres wnioskodawcy oraz opcjonalnie adres do korespondencji, jeżeli raport ma być wysłany w formie papierowej. Należy uzupełnić kraj, województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu oraz numer lokalu. W ostatniej sekcji należy określić okres czasowy, którego ma dotyczyć raport, podając daty rozpoczęcia i zakończenia. Na końcu należy podać datę złożenia wniosku. Pamiętaj, że administratorem danych jest [ADMINISTRATOR], a koszty przesyłki raportu w postaci papierowej pokrywa wnioskodawca.
Dane: administrator, adres, dane dodatkowe, data, identyfikator, imię, kod pocztowy, kraj, miejscowość, nazwa systemu, nazwisko, norma, numer domu, numer lokalu, okres, podmiot, przepis prawny, przypadek szczególny, status, sygnatura, ulica, województwo

Wniosek o przekazanie raportu z udostępnienia danych przetwarzanych w systemie. Formularz jest przeznaczony do wnioskowania o raport dotyczący określonego okresu czasowego oraz zawierający dane osobowe. Podanie informacji identyfikacyjnych oraz adresowych jest obowiązkowe. Wnioskodawca musi pokryć koszty przesyłki raportu w postaci papierowej, zgodnie z przepisami prawa.

WNIOSEK O PRZEKAZANIE RAPORTU Z UDOSTĘPNIENIA DANYCHPRZETWARZANYCH W [NAZWA SYSTEMU]

Numer wniosku: [SYGNATURA]

DANE WNIOSKODAWCY

[IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO]

[IDENTYFIKATOR]

…………………………………………………………………....…….……¹⁾

DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY RAPORT²⁾

[IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO]

[IDENTYFIKATOR] ³⁾

……………………………………………………………...……………...…¹⁾

[ADRES] wnioskodawcy

⁴⁾

[ADRES] wnioskodawcy – do korespondencji, jeżeli raport ma być wysłany w postaci papierowej

[KRAJ] [WOJEWÓDZTWO]

[KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]

[ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU]

[OKRES] czasowy, jakiego raport ma dotyczyć [DATA] złożenia wniosku (rrrr-mm-dd):

od dnia (rrrr-mm-dd): [DATA] do dnia (rrrr-mm-dd): [DATA]

Administratorem danych przetwarzanych w [NAZWA SYSTEMU] jest [ADMINISTRATOR].

¹⁾ W przypadku osób, którym nie nadano numeru [IDENTYFIKATOR] – identyfikator kraju pochodzenia, zgodny z normą [NORMA] oraz identyfikator [IDENTYFIKATOR] obowiązujący w kraju pochodzenia, a w przypadku jego braku – identyfikator kraju pochodzenia oraz numer dokumentu potwierdzającego tożsamość [PODMIOT].

²⁾ W przypadku [PODMIOT]-[STATUS] jego identyfikatorem, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie [PRZEPIS PRAWNY], do czasu nadania numeru [IDENTYFIKATOR] jest identyfikator jednego z rodziców lub opiekuna prawnego [PODMIOT].

³⁾ W przypadku [PRZYPADEK SZCZEGÓLNY], [PODMIOT] przypisane są dodatkowo [DANE DODATKOWE].

⁴⁾ Koszty przesyłki raportu w postaci papierowej pokrywa wnioskodawca na podstawie [PRZEPIS PRAWNY].

Składając wniosek o przekazanie raportu, należy wypełnić wszystkie pola zgodnie z instrukcjami. Administratorem danych przetwarzanych jest określony w dokumencie administrator. Wnioskodawca zobowiązany jest do podania pełnych danych osobowych oraz określenia okresu, na jaki ma dotyczyć raport.