Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej". Następnie należy wpisać nazwę ministerstwa, które wydało rozporządzenie, datę wydania rozporządzenia oraz jego pozycję. W kolejnym kroku wpisujemy numer załącznika. W miejscu przeznaczonym na firmę należy wpisać nazwę jednostki wnioskującej o badanie. Adres jednostki oraz datę sporządzenia wniosku wpisujemy w wyznaczonych miejscach. Tytuł wniosku to "Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej". W polach oznaczonych od 1 do 9 należy wpisać odpowiednie dane osoby zatrzymanej. Pole 1 to imię i nazwisko, pole 2 to data urodzenia, pole 3 to płeć (należy podkreślić właściwą), pole 4 to PESEL, pole 5 to obywatelstwo (należy podkreślić właściwe), pole 6 to adres, pole 7 to miejsce zatrzymania (należy podkreślić właściwe), pole 8 to data i godzina zatrzymania, a pole 9 to powód zatrzymania. W sekcji "Dodatkowe informacje" należy wpisać wszelkie istotne informacje, które nie zostały ujęte w polach 1-9. Pod wnioskiem należy złożyć podpis lub sygnaturę oraz czytelny podpis osoby wnioskującej. W części "Poświadczenie" należy ponownie wpisać nazwę jednostki wnioskującej. W wyznaczonym miejscu należy wpisać rodzaj przeprowadzonego badania oraz ewentualne badania dodatkowe. Należy również wpisać wynik badania. W sekcji "Dodatkowe informacje o badaniu" można umieścić dodatkowe informacje dotyczące przeprowadzonego badania. W punktach od 1 do 4 należy zaznaczyć właściwe opcje dotyczące stanu badanego, podkreślając wybraną. Na końcu poświadczenia należy wpisać datę, pieczątkę lub oznaczenie lekarza przeprowadzającego badanie oraz jego podpis.

Dane

adres, badania dodatkowe, data (poświadczenie), data sporządzenia wniosku, data wydania rozporządzenia, dodatkowe informacje (wniosek), dodatkowe informacje o badaniu, firma, nazwa ministerstwa, numer załącznika, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, pieczątka lub oznaczenie lekarza, podpis lekarza, podpis/sygnatura, pozycja rozporządzenia, rodzaj badania, wartość 1 (imię i nazwisko), wartość 2 (data urodzenia), wartość 3 (płeć), wartość 4 (pesel), wartość 5 (obywatelstwo), wartość 6 (adres osoby zatrzymanej), wartość 7 (miejsce zatrzymania), wartość 8 (data i godzina zatrzymania), wartość 9 (powód zatrzymania), wynik badania

Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej jest dokumentem służącym do zgłoszenia takiej potrzeby. Wymagane dane personalne oraz informacje medyczne zawarte są zgodnie z ustalonymi standardami. Dokument ten stanowi podstawę do realizacji procedury badawczej, mającej na celu określenie stanu zdrowia danej osoby z uwzględnieniem specyficznych wymagań prawnie określonych. Jest to ważne narzędzie w zapewnieniu opieki medycznej i respektowania praw jednostki.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załączniki do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [OKRES] (poz. ……)

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

……………….…….....................................                                                                                                ………….……….……....................

        [FIRMA]                                                                                                                    [ADRES], [OKRES]

[TYTUŁ WNIOSKU]

[POLE 1]: [WARTOŚĆ 1] [POLE 2]: [WARTOŚĆ 2] [POLE 3]: [WARTOŚĆ 3] *

[POLE 4]: [WARTOŚĆ 4] [POLE 5]: [WARTOŚĆ 5]* [POLE 6]: [WARTOŚĆ 6]

[POLE 7]: [WARTOŚĆ 7]*

[POLE 8]: [WARTOŚĆ 8]

[POLE 9]: [WARTOŚĆ 9]

[DODATKOWE INFORMACJE]

                                                                 …………...……….….............................................................                                                                               [PODPIS/SYGNATURA] i czytelny podpis osoby wnioskującej**

_____________________________________________________________________________________

[FIRMA]

[TYTUŁ POŚWIADCZENIA]

U ww. wykonano: [RODZAJ BADANIA] oraz badania dodatkowe* (wymienić jakie) [WYNIK BADANIA]

[DODATKOWE INFORMACJE O BADANIU]

Badanemu:*

1)      [OPCJA 1]*;

2)      [OPCJA 2];

3)      [OPCJA 3];

4)      [OPCJA 4].

                                                   ……………………………………….………..............................                                                     [OKRES], pieczątka lub oznaczenie lekarza przeprowadzającego badania i jego podpis****

* Właściwe podkreślić.

** Czytelny podpis osoby wnioskującej jest umieszczany na wnioskach składanych w postaci papierowej, natomiast dokument w postaci

  elektronicznej jest opatrywany kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

*** [INFORMACJA DODATKOWA 1]

**** [INFORMACJA DODATKOWA 2]

Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej zawiera niezbędne dane do przeprowadzenia badania oraz dodatkowe informacje, konieczne dla prawidłowej procedury. Jest kluczowym dokumentem w kontekście zapewnienia profesjonalnej opieki medycznej oraz respektowania praw pacjenta. Złożenie wniosku umożliwia efektywną koordynację działań związanych z procesem badawczym.