Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W sekcji A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU, pole Numer wniosku należy pozostawić puste, zostanie ono wygenerowane automatycznie w aplikacji CBWiD. W sekcji A.2. WNIOSEK W SPRAWIE należy zaznaczyć, czy wniosek kierowany jest do konsultanta krajowego, czy wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej. W sekcji B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK należy uzupełnić nazwę firmy świadczeniodawcy, pełny adres firmy, numer NIP, numer REGON, sygnaturę, adres i sygnaturę. W sekcji C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY należy podać imię i nazwisko świadczeniobiorcy. Następnie należy zaznaczyć odpowiedni typ identyfikatora i wpisać jego numer w polu 13. W polach 13a i 13b należy wpisać odpowiednie dane zgodnie z wybranym typem identyfikatora. W sekcji D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU należy uzupełnić wszystkie pola zgodnie z informacjami o leku. W sekcji E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy należy szczegółowo opisać chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy. W sekcji F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU należy wpisać datę i złożyć podpis. Podpis może być kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany lub podpis osobisty. W przypadku RDTL w aplikacji CBWiD.
- Dane
adres, częstotliwość podawania, data, dawka leku, droga podawania, firma, imię, jednostka miary, nazwa leku, nazwisko, nip, okres, opis choroby, pesel, planowany czas leczenia, podpis, regon, sygnatura, wskazania do stosowania leku
Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej zawiera identyfikację wniosku, dane świadczeniodawcy, dane świadczeniobiorcy, informacje o leku, chorobie pacjenta oraz potwierdzenie formalne. Dokument obejmuje wszelkie niezbędne kroki związane z udzieleniem dostępu do technologii lekowej w sytuacjach nagłych i wyjątkowych.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU1
1. Numer wniosku -
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Wniosek świadczeniodawcy do konsultanta krajowego lub wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
3. [FIRMA] _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
4. [ADRES] _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
5. [NIP]
6. [REGON]
7. [SYGNATURA]
8. [ADRES]
9. [SYGNATURA]
C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
10. [IMIĘ] 11. [NAZWISKO]
12. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ) □ [PESEL] □ [PESEL] - opiekuna □ [SYGNATURA] □ [SYGNATURA] □ [SYGNATURA] □ [SYGNATURA] □ [SYGNATURA] □ [SYGNATURA]
13. [SYGNATURA] 13a. [SYGNATURA] 13b. [OKRES] - -
1 Numer dotyczy wniosku generowanego w aplikacji CBWiD
D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU
14. [SYGNATURA]
15. [SYGNATURA]
16. [SYGNATURA]
17. [SYGNATURA]
18. [SYGNATURA]
19. [SYGNATURA]
20. [SYGNATURA]
21. [OKRES] _____________________________________________________________________________________________ 21a. [SYGNATURA] _____________________________________________________________________________________________ 21b. [OKRES]
22. [SYGNATURA]
E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy
23. [SYGNATURA] .
24. [SYGNATURA] _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
25. [SYGNATURA] _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
26. [OKRES] 27. [SYGNATURA] - - __________________________________________________ 28. [SYGNATURA] __________________________________________________
* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty, w przypadku RDTL w aplikacji CBWiD
Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej jest kompleksowym dokumentem składającym się z wielu sekcji, obejmującym szczegółowe informacje dotyczące wniosku, leku, pacjenta oraz potwierdzenia formalnego. Dokument ten jest kluczowy dla zapewnienia szybkiego i skutecznego dostępu do niezbędnej technologii lekowej.