Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy dokładnie wypełnić wszystkie pola wniosku zgodnie z posiadaną dokumentacją i informacjami. W polu "DZIEDZINA" należy wpisać nazwę specjalizacji, o którą się ubiega wnioskodawca. W sekcji "INFORMACJE O ORGANIE" należy wpisać dane organu, do którego kierowany jest wniosek. W polach od 1 do 17 należy uzupełnić dane osobowe i zawodowe wnioskodawcy. W punkcie 7 należy podać datę zakończenia stażu podyplomowego lub praktyki przygotowawczej. W punkcie 8 należy wpisać datę i ocenę z egzaminu państwowego kończącego staż podyplomowy. W punkcie 9 należy podać numer prawa wykonywania zawodu, organ wydający oraz datę wydania i numer seryjny dokumentu. W punkcie 10 należy wpisać nazwę izby, miejsce i numer rejestracyjny. W punkcie 11 należy podać miejsce, adres i stanowisko, na którym wnioskodawca wykonuje zawód. W punkcie 12 należy wpisać nazwę uczelni, adres, temat pracy i tryb studiów doktoranckich, jeśli dotyczy. W punkcie 13 należy opisać dotychczasowy przebieg pracy zawodowej. W punkcie 14 należy wymienić posiadane specjalizacje. W punkcie 15 należy podać posiadany stopień naukowy, uczelnię nadającą, datę nadania i tytuł pracy. W punkcie 16 należy wymienić przynależność do towarzystw naukowych. W punkcie 17 należy podać liczbę publikacji i dołączyć wykaz w załączeniu. W punkcie 18 należy wybrać właściwe opcje odbywania specjalizacji. Wnioskodawca powinien podpisać i opatrzyć pieczątką wniosek w wyznaczonym miejscu, podając datę. W zależności od wymagań, należy uzupełnić dodatkowe oświadczenia, zobowiązania wnioskodawcy oraz informacje i zgody pracodawcy/uczelni i jednostki prowadzącej specjalizację. Organ wydający zgodę na specjalizację uzupełnia odpowiednie sekcje dotyczące decyzji i informacji. Sekcje dotyczące adnotacji o postępowaniu kwalifikacyjnym, odbywaniu specjalizacji, zakończeniu specjalizacji i skreśleniu z rejestru wypełnia organ prowadzący rejestr specjalizacji.
- Dane
adres, data, dodatkowe oświadczenia/zobowiązania wnioskodawcy, dziedzina, imię, informacje i decyzje organu wydającego zgodę na specjalizację, informacje i zgody jednostki prowadzącej specjalizację, informacje i zgody pracodawcy/uczelni, informacje o organie, informacje o przebiegu specjalizacji, informacje o skreśleniu z rejestru, informacje o zakończeniu specjalizacji, izba, liczba, miejsce, miejsce pracy, nazwisko, numer, numer seryjny, obywatelstwo, ocena, opcje odbywania specjalizacji, organ, pesel/numer dokumentu, podpis, przebieg pracy, specjalizacje, stanowisko, stopień naukowy, telefon, temat pracy, towarzystwa, tryb studiów, tytuł pracy, tytuł zawodowy, uczelnia, wynik postępowania kwalifikacyjnego, zawód
Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji w dziedzinie medycyny podkreśla ważne informacje dotyczące wnioskodawcy, takie jak dane osobowe, wykształcenie i doświadczenie zawodowe. Dokument ten ma na celu złożenie formalnego wniosku o przystąpienie do specjalizacji.
WNIOSEK
O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI
w dziedzinie [DZIEDZINA]
[INFORMACJE O ORGANIE]
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Imię (imiona) i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Tytuł zawodowy: [TYTUŁ ZAWODOWY]
3. Obywatelstwo: [OBYWATELSTWO]
4. Numer [PESEL/NUMER DOKUMENTU] , data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
5. Miejsce stałego zameldowania: [ADRES]
6. Adres do korespondencji, telefon: [ADRES] [TELEFON]
7. Staż podyplomowy/praktyka przygotowawcza [ZAWÓD]: zakończona w dniu [DATA]
8. Egzamin państwowy kończący staż podyplomowy złożony w dniu [DATA] ocena [OCENA]
9. Prawo wykonywania zawodu [ZAWÓD] nr [NUMER] wydane przez [ORGAN] w dniu [DATA] numer seryjny dokumentu [NUMER SERYJNY]
10. Członek [IZBA] w [MIEJSCE] nr rejestracyjny [NUMER REJESTRACYJNY]
11. Miejsce wykonywania zawodu: [MIEJSCE PRACY] [ADRES] [STANOWISKO]
12. Miejsce odbywania studiów doktoranckich: [UCZELNIA] [ADRES] [TEMAT PRACY] [TRYB STUDIÓW]
13. Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej: [PRZEBIEG PRACY]
14. Posiadane specjalizacje: [SPECJALIZACJE]
15. Posiadany stopień naukowy: [STOPIEŃ NAUKOWY] nadany przez [UCZELNIA] w dniu [DATA] tytuł pracy: [TYTUŁ PRACY]
16. Przynależność do [TOWARZYSTWA]: [TOWARZYSTWA]
17. Liczba publikacji: [LICZBA] (wykaz w załączeniu)
18. Wnioskuję o odbywanie specjalizacji: [OPCJE ODBYWANIA SPECJALIZACJI - WYBRAĆ WŁAŚCIWE]
[DATA] [PODPIS]
(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)
[DODATKOWE OŚWIADCZENIA/ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY - JEŚLI WYMAGANE]
[INFORMACJE I ZGODY PRACODAWCY/UCZELNI - JEŚLI WYMAGANE]
[INFORMACJE I ZGODY JEDNOSTKI PROWADZĄCEJ SPECJALIZACJĘ]
[INFORMACJE I DECYZJE ORGANU WYDAJĄCEGO ZGODĘ NA SPECJALIZACJĘ]
ADNOTACJE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO [WYNIK POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO]
ADNOTACJE DOTYCZĄCE ODBYWANIA SPECJALIZACJI [INFORMACJE O PRZEBIEGU SPECJALIZACJI]
POTWIERDZENIE ZAKOŃCZENIA SPECJALIZACJI [INFORMACJE O ZAKOŃCZENIU SPECJALIZACJI]
ADNOTACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU [INFORMACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU]
Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji stanowi kompleksowy zbiór informacji dotyczących kwalifikacji oraz doświadczenia dotychczasowego. Wypełnienie wniosku pozwala na rozpoczęcie specjalizacji w określonej dziedzinie medycznej.