Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy wypełnić dane świadczeniobiorcy w górnej części wniosku. Wpisz imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie. Podaj pełny adres zamieszkania świadczeniobiorcy. Uzupełnij numer PESEL świadczeniobiorcy. Wpisz aktualną datę i złóż podpis świadczeniobiorcy. W sekcji "Wywiad pielęgniarski" ponownie wpisz imię i nazwisko świadczeniobiorcy. Wpisz adres zamieszkania świadczeniobiorcy. Uzupełnij numer PESEL świadczeniobiorcy. W punkcie 2 zaznacz odpowiednie pola dotyczące problemów z zakresu pielęgnacji, określając samodzielność pacjenta (samodzielny/przy pomocy/utrudnienia). W razie potrzeby opisz szczegółowo występujące problemy w polach "inne niewymienione". W punkcie 3 wpisz liczbę punktów uzyskanych w skali Barthel, jeśli jest wymagana lub na wniosek świadczeniobiorcy. Na końcu wpisz aktualną datę i złóż podpis oraz umieść pieczęć pielęgniarki.
- Dane
adres, data, imię, liczba punktów w skali barthel, nazwisko, pesel, podpis oraz pieczęć pielęgniarki, podpis świadczeniobiorcy
Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego służy zgłoszeniu pacjenta do instytucji medycznej, gdzie zapewniona będzie mu kompleksowa opieka pielęgniarska i lecznicza. Dokument zawiera dane świadczeniobiorcy oraz informacje dotyczące jego stanu zdrowia i potrzeb opieki. Skierowanie to istotny krok w procesie zapewnienia odpowiedniej pomocy pacjentowi.
Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego
DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]
[PESEL]
([DATA]) (podpis świadczeniobiorcy)
Wywiad pielęgniarski
1. Dane świadczeniobiorcy
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]
[PESEL]
2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
a) odżywianie – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik □ karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem □ zakładanie zgłębnika □ inne niewymienione
b) higiena ciała – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie − toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej □ inne niewymienione
c) oddawanie moczu – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ cewnik □ inne niewymienione
d) oddawanie stolca – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ pielęgnacja stomii □ wykonywanie lewatyw i irygacji □ inne niewymienione
e) przemieszczanie pacjenta – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ z zaawansowaną osteoporozą □ którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności □ inne niewymienione
f) rany przewlekłe □ odleżyny □ rany cukrzycowe □ inne niewymienione
g) oddychanie wspomagane
h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami
i) inne
3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel*/**
([DATA]) (podpis oraz pieczęć pielęgniarki)
* Jeżeli jest wymagana.
** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.
Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz jego potrzeb opieki. Dokument ten ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej opieki pacjentowi poprzez wsparcie pielęgniarskie i lecznicze.