Wniosek o udostępnienie informacji o stanie zdrowia

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W polu "INSTYTUCJA" należy wpisać pełną nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek. W polu "INSTYTUCJA/OSOBA" należy wpisać pełną nazwę instytucji lub imię i nazwisko osoby składającej wniosek. W polu "PODSTAWA PRAWNA" należy podać podstawę prawną żądania, np. artykuł ustawy. W polu "DANE OSOBOWE" należy podać informacje umożliwiające identyfikację osoby, której dotyczą dane, takie jak imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL lub adres. W polu "CEL WNIOSKU" należy jasno i zwięźle określić cel, do którego niezbędne jest uzyskanie informacji o stanie zdrowia. W polu "ZAKRES INFORMACJI" należy określić zakres żądanych informacji, np. dokumentacja medyczna z okresu..., wyniki badań..., itp. Opcjonalnie, w polu "Szczegółowy opis zakresu wnioskowanych informacji" można dodać bardziej szczegółowy opis żądanych informacji. Na końcu wniosku należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem lub podpisem instytucji składającej wniosek.
Dane: cel wniosku, dane osobowe, imię, instytucja, instytucja/osoba, nazwisko, podpis wnioskodawcy, podstawa prawna, zakres informacji

Wniosek o udostępnienie informacji o stanie zdrowia to dokument składany w celu uzyskania informacji dotyczących stanu zdrowia określonej osoby. Wnioskodawca wskazuje instytucję, a także podstawę prawną żądania oraz cel wniosku. Dokument obejmuje również zakres oczekiwanych informacji.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA

Wniosek do: [INSTYTUCJA]

Wnioskodawca: [INSTYTUCJA/OSOBA]

Podstawa prawna żądania:[PODSTAWA PRAWNA]

Dotyczy osoby – informacje umożliwiające wyszukanie osoby:[DANE OSOBOWE]

Udzielenie informacji jest niezbędne do [CEL WNIOSKU].

Zakres wnioskowanych informacji: [ZAKRES INFORMACJI]

[OPCJONALNIE: Szczegółowy opis zakresu wnioskowanych informacji]

(podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]/[PODPIS WNIOSKODAWCY])

Wniosek o udostępnienie informacji o stanie zdrowia umożliwia uzyskanie konkretnej wiedzy na temat zdrowia danej osoby, co może być istotne np. w przypadku procesu leczenia lub podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej.