Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone nawiasami kwadratowymi, zastępując tekst w nawiasach odpowiednimi danymi. Numer wniosku zostanie nadany przez system informatyczny wskazanej organizacji. W polu "Nazwa właściwego Oddziału Funduszu" należy wpisać nazwę oddziału NFZ, do którego składany jest wniosek. W części I wniosku, w sekcji "Dane podstawowe Wnioskodawcy", należy podać swoje imię, nazwisko, PESEL oraz dane dokumentu tożsamości. Należy również podać adres zamieszkania oraz adres do korespondencji, jeśli jest inny. W sekcji "Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy" należy wpisać informacje o posiadanych uprawnieniach zawodowych, takich jak typ, numer, data uzyskania oraz organ wydający. Należy również podać informacje o zawodzie, specjalizacji, statusie specjalizacji, dacie uzyskania specjalizacji, dodatkowych uprawnieniach, wykształceniu oraz wszelkie dodatkowe informacje. W części II wniosku, w sekcji "Status Wnioskodawcy", należy zaznaczyć odpowiedni status. W sekcji "Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej" należy podać rodzaj i nazwę wykonywanej działalności. W sekcji "Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej" należy podać nazwę/imię i nazwisko, organ rejestrujący oraz numer rejestracyjny. W sekcji "Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej" należy podać rodzaj działalności, formę prawną, numer KRS, NIP oraz REGON. W sekcji "Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej" należy podać szczegółowe informacje o każdym miejscu udzielania świadczeń, w tym adres, telefon i email. Należy również wskazać, czy adres przechowywania dokumentacji medycznej jest taki sam jak adres udzielania świadczeń oraz adres zamieszkania. W sekcji "Oświadczenia" należy zaznaczyć odpowiednie oświadczenia. Należy zapoznać się z informacją o przetwarzaniu danych. W sekcji "Miejsce przekazania wniosku" należy wpisać nazwę jednostki, adres oraz miejscowość. Na końcu wniosku należy podać miejscowość, datę oraz złożyć podpis.
- Dane
czy adres przechowywania dokumentacji jest taki sam jak adres udzielania świadczeń, czy adres przechowywania dokumentacji jest taki sam jak adres zamieszkania, data, data uzyskania, data uzyskania specjalizacji, data ważności, data wydania, dodatkowe informacje, dodatkowe uprawnienia, email, forma prawna, imię, informacja o przetwarzaniu danych, kod pocztowy, kod pocztowy (korespondencja), miejscowość, miejscowość (korespondencja), nazwa działalności, nazwa jednostki, nazwa miejsca, nazwa oddziału, nazwa uprawnienia, nazwa wykształcenia, nazwa/imię i nazwisko, nazwisko, nip, numer dokumentu, numer domu, numer domu (korespondencja), numer identyfikacyjny, numer krs, numer lokalu, numer lokalu (korespondencja), numer rejestracyjny, numer uprawnienia, okres, opis statusu 1, opis statusu 2, opis statusu 3, opis statusu 4, organ rejestrujący, organ wydający, organizacja, pesel, przepis, regon, rodzaj dokumentu, rodzaj działalności, rodzaj wykształcenia, specjalizacja, status specjalizacji, system, telefon, treść oświadczenia 1, treść oświadczenia 2, treść oświadczenia 3, treść oświadczenia 4, typ uprawnienia, ulica, ulica (korespondencja), zawód
Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept to oficjalny dokument, który zawiera zasady i procedury dotyczące wypełniania wniosku oraz wymagane dane dotyczące wnioskodawcy. Dokument określa także oświadczenia, jakie musi złożyć wnioskodawca oraz miejsce przekazania wniosku. Wypełnienie wniosku wymaga precyzji i rzetelności w podawanych informacjach.
[NUMER WNIOSKU]
(nadawany przez system informatyczny [ORGANIZACJA])
WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: [NAZWA ODDZIAŁU]
ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIANUMERÓW RECEPT
1. Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przezWnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku.
2. W trakcie wypełniania wniosku należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku.
3. Wszelkie informacje podawane we wniosku powinny być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.
4. Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności,poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych.
5. Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, że nie jest osobą prawomocnie skazaną zaprzestępstwo określone w [PRZEPIS].
6. Wnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanych w [SYSTEM]w ciągu [OKRES] dni od dnia zaistnienia zmiany.
CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY
I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy1. [IMIĘ]2. [NAZWISKO]3. [PESEL]4. [RODZAJ DOKUMENTU]5. [NUMER DOKUMENTU]6. [ORGAN WYDAJĄCY]7. [DATA WYDANIA]8. [DATA WAŻNOŚCI]9. [DATA WAŻNOŚCI]10. [MIEJSCOWOŚĆ]11. [KOD POCZTOWY]12. [ULICA]13. [NUMER DOMU]14. [NUMER LOKALU]15. [MIEJSCOWOŚĆ (KORESPONDENCJA)]16. [KOD POCZTOWY (KORESPONDENCJA)]17. [ULICA (KORESPONDENCJA)]18. [NUMER DOMU (KORESPONDENCJA)]19. [NUMER LOKALU (KORESPONDENCJA)]20. [EMAIL]21. [TELEFON]
I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy1. [TYP UPRAWNIENIA]2. [NUMER UPRAWNIENIA]3. [DATA UZYSKANIA]4. [ORGAN WYDAJĄCY]5. [MIEJSCOWOŚĆ]6. [ZAWÓD]7. [SPECJALIZACJA]8. [STATUS SPECJALIZACJI]9. [DATA UZYSKANIA SPECJALIZACJI]10. [DODATKOWE UPRAWNIENIA]11. [NAZWA UPRAWNIENIA]12. [DATA UZYSKANIA]13. [RODZAJ WYKSZTAŁCENIA]14. [NAZWA WYKSZTAŁCENIA]15. [DODATKOWE INFORMACJE]
CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
II.1. Status Wnioskodawcy*1. □ [OPIS STATUSU 1]2. □ [OPIS STATUSU 2]3. □ [OPIS STATUSU 3]4. □ [OPIS STATUSU 4]
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej1. [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI]2. [NAZWA DZIAŁALNOŚCI]
II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej1. [NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO]2. [ORGAN REJESTRUJĄCY]3. [NUMER REJESTRACYJNY]
II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej1. [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI]2. [FORMA PRAWNA]3. [NUMER KRS]4. [NIP]5. [REGON]
II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej1. [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI]2. [NAZWA MIEJSCA]3. [REGON]4. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]5. [MIEJSCOWOŚĆ]6. [KOD POCZTOWY]7. [ULICA]8. [NUMER DOMU]9. [NUMER LOKALU]10. [TELEFON]11. [EMAIL]12. Czy adres przechowywania dokumentacji jest taki sam jak adres udzielania świadczeń? □ TAK □ NIE13. [MIEJSCOWOŚĆ (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]14. [KOD POCZTOWY (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]15. [ULICA (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]16. [NUMER DOMU (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]17. [NUMER LOKALU (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]18. Czy adres przechowywania dokumentacji jest taki sam jak adres zamieszkania? □ TAK □ NIE19. [MIEJSCOWOŚĆ (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]20. [KOD POCZTOWY (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]21. [ULICA (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]22. [NUMER DOMU (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]23. [NUMER LOKALU (PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI)]
OŚWIADCZENIA:
□ [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 1]□ [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 2]□ [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 3]□ [TREŚĆ OŚWIADCZENIA 4]
[INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH]
MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIANUMERÓW RECEPT
[NAZWA JEDNOSTKI][ULICA][KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]
[MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA] Podpis Wnioskodawcy
* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIADO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
[TREŚĆ INSTRUKCJI - zastąp wszystkie specyficzne odniesienia do przepisów i organizacji ogólnymi placeholderami]
Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept jest kluczowy dla uzyskania możliwości pobierania recept. Wymaga on kompletnych i zgodnych z rzeczywistością danych wnioskodawcy oraz złożenia oświadczeń potwierdzających poprawność informacji.