Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek i położnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić datę oraz sygnaturę dokumentu w prawym górnym rogu. W sekcji "Dane Ewidencyjne" należy wpisać pełną nazwę firmy przedsiębiorcy. Następnie należy podać imię i nazwisko przedstawiciela spółki. Należy wpisać datę zawarcia umowy spółki cywilnej i zaznaczyć, że jest ona w załączniku. W polach adresowych należy wpisać pełny adres grupowej praktyki pielęgniarek i położnych, uwzględniając ulicę, numer budynku, kod pocztowy i miejscowość. Należy podać numery telefonów kontaktowych do grupowej praktyki. W oświadczeniu należy wpisać miejscowość i datę jego złożenia, a następnie imię, nazwisko, funkcję w spółce oraz złożyć podpis. W "Liście wspólników spółki cywilnej" dla każdego wspólnika należy podać jego numer kolejny, imię i nazwisko, nazwę okręgowej izby pielęgniarek i położnych, do której należy, adres zamieszkania oraz numer REGON. Na końcu listy wspólników należy podać datę i złożyć podpis przedstawiciela spółki. W części B, którą należy wypełnić oddzielnie dla każdego pomieszczenia, w którym będzie wykonywana grupowa praktyka, należy podać numer REGON. Należy wpisać imię i nazwisko wspólnika, jego numer PESEL oraz zaznaczyć, czy jest pielęgniarką, czy położną. Należy wpisać numer REGON wspólnika, specjalizacje oraz okres ich ważności. Należy opisać uprawnienia do korzystania z pomieszczenia. Należy dołączyć szkic sytuacyjny pomieszczenia z zaznaczonymi oknami, wejściem, drzwiami lub komunikacją wewnętrzną, nazwami poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnią. Należy podać miejsce przyjmowania wezwań, adres, numer telefonu oraz okres. Należy podać miejsce przechowywania dokumentacji, narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji, adres i numer telefonu. Należy podać dane o wyposażeniu pomieszczenia w urządzenia oraz dane o wyposażeniu praktyki w sprzęt i aparaturę medyczną. Na końcu części B należy podać datę i złożyć podpis przedstawiciela spółki.

Dane

adres, dane o wyposażeniu pomieszczenia w urządzenia, dane o wyposażeniu praktyki w sprzęt i aparaturę medyczną, data, firma, funkcja, imię, miejsce przechowywania dokumentacji / narzędzi, miejsce przyjmowania wezwań, nazwisko, okres, pesel, regon, specjalizacja, sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji, sygnatura, szkic sytuacyjny pomieszczenia, telefon, uprawnienia do korzystania z pomieszczenia

Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek i położnych jest niezbędny dla podmiotów prowadzących tego rodzaju działalność. Dokument zawiera dane ewidencyjne grupowej praktyki pielęgniarek, położnych oraz oświadczenia dotyczące zgodności informacji z rzeczywistością. Lista wspólników oraz dane wspólników spółki cywilnej zostały opisane w sposób szczegółowy i kompletny.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYKPIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCHCzęść A

[SYGNATURA]

[DATA][DATA]

DANE EWIDENCYJNEGRUPOWA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCHFirma przedsiębiorcy:[FIRMA]REPREZENTOWANA PRZEZ - NAZWISKO I IMIONA PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI[IMIĘ] [NAZWISKO]

UMOWA SPÓŁKI PRAWA CYWILNEGO Z DNIA [DATA] (W ZAŁĄCZENIU)

ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH[ADRES][ADRES]                                                                        [ADRES][ADRES]                                                                        [ADRES]

[ADRES] [TELEFON]                                         [TELEFON]

Oświadczenie:

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie grupowej praktyki pielęgniarek, położnych, okreś- lone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

Miejscowość [ADRES] data [DATA] imię, nazwisko, funkcja i podpis przedstawiciela spółki [IMIĘ] [NAZWISKO]LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJNR [IMIĘ] [NAZWISKO]CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK IPOŁOŻNYCH w [ADRES]Adres zamieszkania: [ADRES]                                             [REGON][ADRES][ADRES][ADRES]NR [IMIĘ] [NAZWISKO]CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK IPOŁOŻNYCH w [ADRES]Adres zamieszkania: [ADRES]                                         [REGON][ADRES][ADRES][ADRES]NR [IMIĘ] [NAZWISKO]CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK IPOŁOŻNYCH w [ADRES]Adres zamieszkania: [ADRES]                                       [REGON][ADRES][ADRES][ADRES]NR [IMIĘ] [NAZWISKO]CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK IPOŁOŻNYCH w [ADRES]Adres zamieszkania: [ADRES]                 [REGON][ADRES][ADRES][ADRES]NR [IMIĘ] [NAZWISKO]CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK IPOŁOŻNYCH w [ADRES]Adres zamieszkania: [ADRES]                 [REGON][ADRES][ADRES][ADRES]

[DATA]                                                                                        PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPOŁKI

CZĘŚĆ B*[REGON]DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKADANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, SPRZĘT IAPARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W TYMPOMIESZCZENIU ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKIDANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCAPRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO,WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKAŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI WYKONYWANEJWYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA[SYGNATURA][DATA][IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL]PIELĘGNIARKA                                    POŁOŻNA[REGON][OKRES] [OKRES][SPECJALIZACJA][SPECJALIZACJA][SPECJALIZACJA][SPECJALIZACJA]

* CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIEWYKONYWANA GRUPOWA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ*[ADRES] [ADRES] [ADRES][ADRES] [ADRES][ADRES] [TELEFON] [TELEFON] [OKRES]MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZĘDZI, SPRZĘTUMEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI[ADRES] [ADRES] [ADRES][ADRES] [ADRES][ADRES] [TELEFON] [TELEFON]MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGOWYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI[ADRES] [ADRES] [ADRES][ADRES] [ADRES][ADRES] [TELEFON] [TELEFON]

* WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W ODNIESIENIU DO PIELĘGNIARKI, POŁOŻONEJ WSPÓLNIKA SPÓŁKI, KTÓRA BĘDZIEUDZIELAŁA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ

[DATA] PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI

Wniosek o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek i położnych zawiera kompleksowe informacje oraz wymagania dotyczące wyposażenia pomieszczeń i sprzętu medycznego. Uzupełnienie dokumentu o wymagane dane i podpisanie go stanowi ważny krok w prowadzeniu grupowej praktyki pielęgniarek, położnych.