Wniosek o wydanie formularza E106

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy wpisać numer formularza, którego dotyczy wniosek, w miejscu oznaczonym [NUMER FORMULARZA]. Następnie należy uzupełnić nazwę firmy lub instytucji składającej wniosek w polu [FIRMA] oraz ewentualną sygnaturę dokumentu w polu [SYGNATURA]. W sekcji "DANE WNIOSKODAWCY" należy podać nazwisko, imię, okres, obywatelstwo, numer PESEL lub inny identyfikator oraz adres zamieszkania wraz z numerem telefonu. Jeśli wnioskodawca jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej, należy wypełnić sekcję "DANE OSOBY [STATUS]", podając dane tej osoby. W sekcji "TYTUŁ WNIOSKODAWCY DO FORMULARZA [NUMER FORMULARZA]" należy zaznaczyć odpowiednią opcję, która określa podstawę do ubiegania się o formularz. W kolejnej sekcji należy podać dane instytucji miejsca pobytu lub zamieszkania wnioskodawcy, takie jak nazwa, adres i numer lokalu. W sekcji "SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA" należy wybrać preferowany sposób odbioru formularza i podać ewentualny adres do wysyłki. Należy również określić początkową datę ważności formularza w polu [OKRES]. Wnioskodawca powinien potwierdzić odbiór formularza własnoręcznym podpisem. Należy załączyć dokumenty potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień oraz bieżące opłacanie składek, określając ich rodzaj i liczbę. W oświadczeniu należy zaznaczyć, czy wnioskodawca podlega analogicznym obowiązkom w innym miejscu. W przypadku wątpliwości co do właściwego ustawodawstwa, można wnioskować o wydanie decyzji w tej sprawie, powołując się na odpowiedni przepis prawny. Na końcu wniosku należy złożyć oświadczenie o zgodności danych ze stanem faktycznym i prawnym oraz świadomości odpowiedzialności, podając podstawę prawną, datę i podpis.

Dane

adres, firma, imię, kod pocztowy, miejsce, miejscowość, nazwa, nazwisko, nr domu, nr lokalu, numer formularza, obowiązek, obywatelstwo, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja 8, opłaty, państwo, pesel/identyfikator, podpis, przepis prawny, rodzaj dokumentu, rodzaj odpowiedzialności, status, sygnatura, telefon, ulica, ustawodawstwo

Wniosek o wydanie formularza E106 to dokument, który zawiera szczegółowe informacje dotyczące danych osobowych wnioskodawcy oraz osoby, w imieniu której składany jest wniosek. Ponadto określa on sposób odbioru formularza oraz termin ważności dokumentu. Dokument obejmuje także potwierdzenie odbioru formularza oraz oświadczenie zgodności danych z rzeczywistością. Wniosek zawiera także objaśnienia oraz listę wymaganych dokumentów.

Wniosek o wydanie formularza [NUMER FORMULARZA]

[FIRMA]

[SYGNATURA]

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami

1. DANE WNIOSKODAWCY

1.1 [NAZWISKO] 1.2 [IMIĘ] 1.3 [NAZWISKO]

1.4 [OKRES] 1.5 [Obywatelstwo] 1.6 [PESEL/IDENTYFIKATOR]

[ADRES]:

1.7 [Państwo] [Miejscowość] [Kod pocztowy]

[Ulica] [Nr domu] [Nr lokalu] [TELEFON]

2. DANE OSOBY [STATUS] wypełnić w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest członek rodziny osoby [STATUS]

2.1 [NAZWISKO] 2.2 [IMIĘ] 2.3 [NAZWISKO]

2.4 [OKRES] 2.5 [Obywatelstwo] 2.6 [PESEL/IDENTYFIKATOR]

[ADRES]:

2.7 [Państwo] [Miejscowość] [Kod pocztowy]

[Ulica] [Nr domu] [Nr lokalu] [TELEFON]

3. TYTUŁ WNIOSKODAWCY DO FORMULARZA [NUMER FORMULARZA] (zaznaczyć właściwe)

 [OPCJA 1]

 [OPCJA 2]

 [OPCJA 3]

 [OPCJA 4]

 [OPCJA 5]

 [OPCJA 6]

 [OPCJA 7]

 [OPCJA 8]

3. DANE INSTYTUCJI MIEJSCA POBYTU / ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

[Nazwa]

[Państwo] [Miejscowość] [Kod pocztowy]

[Ulica] [Nr domu] [Nr lokalu]

4. SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA

 proszę o przekazanie formularza [NUMER FORMULARZA] bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania / pobytu

 osobiście  pocztą na [ADRES]  za pośrednictwem  pocztą na [ADRES]:

wskazany w pkt. … osoby upoważnionej

[ADRES]

5. POCZĄTKOWA DATA WAŻNOŚCI FORMULARZA [OKRES]

[OKRES]

6. POTWIERDZAM ODBIÓR FORMULARZA [NUMER FORMULARZA]

……………………….. (podpis osoby upoważnionej)

Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające posiadanie [RODZAJ DOKUMENTU] oraz bieżące opłacanie [OPŁATY] w liczbie ............ załączników.

Oświadczam, iż nie podlegam [OBOWIĄZEK] w innym [MIEJSCE].

W przypadku konieczności ustalenia właściwego [USTAWODAWSTWO] zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji w tej sprawie zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY].

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności [RODZAJ ODPOWIEDZIALNOŚCI] na podstawie [PRZEPIS PRAWNY].

............................................……..…….... ................................................................................................

[OKRES] [podpis]

OBJAŚNIENIA:

[Treść objaśnień]

Dokumenty, jakie należy przedłożyć wraz z wnioskiem o wydanie formularza [NUMER FORMULARZA]

[Treść listy dokumentów]

UWAGA!

[Treść uwag]

Dokumentem potwierdzającym [RODZAJ DOKUMENTU] w [FIRMA], który osoba zainteresowana powinna dołączyć do wniosku, może być:

[Treść listy przykładowych dokumentów]

Wniosek o wydanie formularza E106 to kompleksowy dokument zawierający wszystkie niezbędne informacje dotyczące wnioskodawcy i procedury związanej z formularzem. Dokument ten jest niezbędny do zgłoszenia potrzebnej dokumentacji oraz uzyskania decyzji w sprawie. Składając ten wniosek, wnioskodawca potwierdza zgodność danych oraz swoją odpowiedzialność, zgodnie z przepisami prawa.