Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia wniosku. Następnie należy uzupełnić dane sądu, do którego kierowany jest wniosek, włączając w to nazwę sądu, miejscowość, sygnaturę akt (jeśli znana), wydział oraz adres. W kolejnym kroku należy wpisać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. Następnie należy podać imię, nazwisko oraz PESEL lub inny identyfikator pacjenta, dla którego wnioskuje się o zgodę na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Należy wskazać wiek pacjenta. Konieczne jest opisanie choroby lub schorzenia pacjenta, a także wymienić proponowane metody leczenia. Należy szczegółowo opisać możliwe skutki zaniechania leczenia. W uzasadnieniu należy wyjaśnić, dlaczego pacjent nie może sam wyrazić zgody na leczenie. Należy podać informacje o przedstawicielu ustawowym pacjenta, jeśli taki istnieje. Na końcu wniosku należy wymienić załączniki dołączone do wniosku. W polu informacji dodatkowych można umieścić wszelkie istotne informacje uzupełniające lub przypisy. W miejscu podpisu należy złożyć podpis.
Dane: adres, choroba/schorzenie, data, imię, informacja o przedstawicielu ustawowym, informacje dodatkowe/przypisy, leczenie 1, leczenie 2, leczenie 3, lista załączników, miejscowość, nazwisko, pesel/identyfikator, podstawa prawna, skutek 1, skutek 2, skutek 3, skutki zaniechania leczenia, sygnatura, sąd, uzasadnienie braku możliwości wyrażenia zgody przez pacjenta, wiek, wydział

Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych to dokument skierowany do Sądu w MIEJSCOWOŚĆ, mający na celu uzyskanie zgody na leczenie dla konkretnego pacjenta. Wnioskodawca uzasadnia potrzebę leczenia oraz przedstawia skutki ewentualnego zaniedbania terapii. Dokument zawiera również informacje o przedstawicielu ustawowym pacjenta.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[SĄD] w [MIEJSCOWOŚĆ][SYGNATURA] [WYDZIAŁ][ADRES][ADRES]

Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] uprzejmie proszę o podjęcie stosownych działań przez Sąd celem wydania zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL/IDENTYFIKATOR].

[IMIĘ] [NAZWISKO] ma [WIEK] lat. Na podstawie postępowania diagnostycznego ustalono, że Pacjent cierpi na [CHOROBA/SCHORZENIE]. W stanie, w jakim znajduje się Pacjent, konieczne jest wdrożenie leczenia polegającego na:

1. [LECZENIE 1]2. [LECZENIE 2]3. [LECZENIE 3]

Zaniechanie leczenia może spowodować [SKUTKI ZANIECHANIA LECZENIA] polegające na:

1. [SKUTEK 1]2. [SKUTEK 2]3. [SKUTEK 3]

[UZASADNIENIE BRAKU MOŻLIWOŚCI WYRAŻENIA ZGODY PRZEZ PACJENTA]

[INFORMACJA O PRZEDSTAWICIELU USTAWOWYM]

Z uwagi na fakt, że leczenie powinno zostać podjęte w najkrótszym czasie, uprzejmie proszę o podjęcie stosownych czynności w najkrótszym terminie.

Załączniki: [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

__________* [INFORMACJE DODATKOWE/PRZYPISY]

Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych zawiera prośbę o pilne podjęcie decyzji w sprawie leczenia pacjenta. Wnioskodawca przedstawia stan zdrowia pacjenta, zalecane leczenie oraz konsekwencje zaniechania terapii.