Wniosek o wykreślenie zakładu z rejestru

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone nawiasami kwadratowymi. W polu [ADRES] należy wpisać adres wnioskodawcy. W polu [DATA] należy wpisać aktualną datę. W polu [MIEJSCOWOŚĆ] należy wpisać miejscowość, w której znajduje się właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny. W polu [ADRES] pod miejscowoscią należy wpisać adres Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. W polu [IMIĘ] należy wpisać imię wnioskodawcy. W polu [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko wnioskodawcy. W polu [NAZWA FIRMY] należy wpisać nazwę firmy, jeśli wniosek składa firma. W polu [KRS/REGON/NIP/PESEL] należy wpisać numer KRS, REGON, NIP lub PESEL w zależności od tego, czy wnioskodawcą jest firma czy osoba fizyczna. W polu [PODSTAWA PRAWNA] pod nazwą firmy należy ponownie podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. W polu [NAZWA FIRMY] pod podstawą prawną należy ponownie wpisać nazwę firmy. W polu [ADRES] pod nazwą firmy należy wpisać adres zakładu, który ma zostać wykreślony z rejestru. W polu [SYGNATURA/NUMER] należy wpisać sygnaturę lub numer z rejestru zakładów. W polu [POWÓD WYKREŚLENIA] należy podać powód wykreślenia zakładu z rejestru. W polu [PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ] należy umieścić podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku. W polach [DOKUMENT 1], [DOKUMENT 2], [DOKUMENT 3], [DOKUMENT 4], [DOKUMENT 5] należy wymienić załączniki do wniosku. W polu [INFORMACJE OGÓLNE DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA WNIOSKU I WYMAGANYCH DOKUMENTÓW] należy umieścić informacje ogólne dotyczące wypełniania wniosku i wymaganych dokumentów.
Dane: adres, data, dokument 1, dokument 2, dokument 3, dokument 4, dokument 5, imię, informacje ogólne dotyczące wypełniania wniosku i wymaganych dokumentów, krs/regon/nip/pesel, miejscowość, nazwa firmy, nazwisko, podpis osoby upoważnionej, podstawa prawna, powód wykreślenia, sygnatura/numer

Dokument 'Wniosek o wykreślenie zakładu z rejestru' dotyczy formalności związanych z wykreśleniem zakładu z rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Wniosek składa się z danych identyfikacyjnych wnioskodawcy oraz uzasadnienia wykreślenia zakładu, z podaniem odpowiednich dokumentów dołączonych do wniosku.

WNIOSEK

O WYKREŚLENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLIORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

[ADRES] [DATA]

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarnyw [MIEJSCOWOŚĆ][ADRES]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA][IMIĘ] [NAZWISKO] / [NAZWA FIRMY]

[ADRES][KRS/REGON/NIP/PESEL]

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów,o którym mowa w [PODSTAWA PRAWNA],[NAZWA FIRMY] [ADRES] [SYGNATURA/NUMER]

Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:[POWÓD WYKREŚLENIA]

[IMIĘ] [NAZWISKO] / [PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ]

Załączniki do wniosku:

1. [DOKUMENT 1]2. [DOKUMENT 2]3. [DOKUMENT 3]4. [DOKUMENT 4]5. [DOKUMENT 5]

Objaśnienia:

[INFORMACJE OGÓLNE DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA WNIOSKU I WYMAGANYCH DOKUMENTÓW]

Wniosek o wykreślenie zakładu z rejestru wymaga podania konkretnych informacji dotyczących wnioskodawcy, powodu wykreślenia oraz załączonych dokumentów. Po wypełnieniu formularza należy podpisać wniosek i dołączyć wymagane załączniki.