Wniosek o wypłatę dofinansowania

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W sekcji "I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY" należy wpisać pełną nazwę firmy ubiegającej się o dofinansowanie. Następnie należy podać pełny adres firmy, włączając w to ulicę, numer budynku, kod pocztowy oraz miejscowość. W polu REGON należy wpisać numer identyfikacyjny REGON firmy. W polu NIP należy wpisać numer identyfikacji podatkowej firmy (NIP). W polu OKRES należy określić okres, którego dotyczy wniosek o dofinansowanie. W polu SYGNATURA należy wpisać wewnętrzny numer lub symbol wniosku, jeśli taki istnieje. W sekcji "II. KWOTA WNIOSKOWANEGO FINANSOWANIA" należy wpisać kwotę wnioskowanego dofinansowania, wyrażoną w złotych. Następnie należy wpisać tę samą kwotę słownie. W sekcji "III. OŚWIADCZENIE" w miejscu [CEL WYDATKÓW] należy precyzyjnie określić cel, na jaki zostaną poniesione wydatki objęte wnioskiem. W miejscu [DOKUMENT REGULUJĄCY] należy wpisać nazwę dokumentu, który reguluje zasady przyznawania i wydatkowania dofinansowania. W miejscu [PRZEDMIOT WYDATKU] należy szczegółowo określić przedmiot wydatku, np. zakup sprzętu, szkolenia itp. W sekcji "IV. ZOBOWIĄZANIE" w miejscu [CEL FINANSOWANIA] należy określić cel, na jaki zostanie wykorzystane finansowanie. W miejscu [DOKUMENT REGULUJĄCY] należy ponownie wpisać nazwę dokumentu regulującego zasady przyznawania i wydatkowania dofinansowania. W miejscu [SPOSÓB WYKORZYSTANIA ŚRODKÓW] należy opisać, w jaki sposób zostaną wykorzystane przyznane środki. W miejscu [PODSTAWA PRAWNA] należy wskazać podstawę prawną procedur zawierania umów. W miejscu [WARUNEK ZWOLNIENIA Z OBOWIĄZKU] należy określić ewentualne warunki zwolnienia z obowiązku stosowania procedur. W miejscu [RODZAJ DOKUMENTACJI] należy określić rodzaj dokumentacji, która będzie przechowywana. W miejscu [OKRES] należy określić okres przechowywania dokumentacji. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku. Należy również podpisać wniosek imieniem i nazwiskiem osoby upoważnionej.

Dane

adres, cel finansowania, cel wydatków, data, dokument regulujący, firma, imię, miejscowość, nazwisko, nip, okres, podstawa prawna, przedmiot wydatku, regon, rodzaj dokumentacji, sposób wykorzystania środków, sygnatura, warunek zwolnienia z obowiązku

Wniosek o wypłatę dofinansowania jest dokumentem zawierającym dane identyfikacyjne uprawnionego świadczeniodawcy, wnioskowaną kwotę finansowania oraz oświadczenie i zobowiązanie beneficjenta. W dokumencie określone są warunki i procedury dotyczące wykorzystania przyznanych środków finansowych.

Wniosek o wypłatę finansowania

 

I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY

[FIRMA]

[ADRES]

[REGON]

[NIP]

[OKRES] [SYGNATURA]

 

II. KWOTA WNIOSKOWANEGO FINANSOWANIA

                                              zł   Słownie złotych:

 

III. OŚWIADCZENIE

   Oświadczam, że:

  1) wydatki poniesione na [CEL WYDATKÓW] objęte niniejszym     wnioskiem zostały poniesione na warunkach określonych w [DOKUMENT REGULUJĄCY],

  2) wydatki poniesione na [CEL WYDATKÓW] objęte niniejszym     wnioskiem (w tym zakup [PRZEDMIOT WYDATKU]) nie były objęte finansowaniem     z jakichkolwiek innych środków publicznych zewnętrznych, w tym krajowych bądź europejskich     (wykluczenie podwójnego finansowania).

 

IV. ZOBOWIĄZANIE

   Zobowiązuję się do:

  1) wykorzystania finansowania [CEL FINANSOWANIA] wyłącznie na cele wskazane w [DOKUMENT REGULUJĄCY]. Przez wykorzystanie przyznanych środków     rozumie się [SPOSÓB WYKORZYSTANIA ŚRODKÓW],

  2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z [PODSTAWA PRAWNA] chyba, że [WARUNEK ZWOLNIENIA Z OBOWIĄZKU],

  3) przechowywania dokumentacji związanej z udzieleniem finansowania, w tym dowodów [RODZAJ DOKUMENTACJI], przez okres [OKRES], chyba że przepisy powszechnie obowiązujące przewidują dłuższy     okres przechowywania dokumentacji.

 

                                ................................................                        ..............................................................................                                                  [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]                                 [IMIĘ] [NAZWISKO]

Wniosek o wypłatę dofinansowania to ważny dokument regulujący procedury związane z otrzymywaniem środków finansowych na określone cele. Występują w nim dane identyfikacyjne, kwota finansowania oraz oświadczenia i zobowiązania beneficjenta.