Wniosek o zakwalifikowanie na kurs dokształcający

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wydrukować szablon wniosku. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę organizatora należy umieścić pieczątkę/nadruk/naklejkę organizatora kursu wraz z jego nazwą, adresem i numerem NIP. W punkcie pierwszym należy wpisać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o udział w kursie. W drugim punkcie należy uzupełnić datę urodzenia, miejsce urodzenia i imiona rodziców. W trzecim punkcie należy wpisać adres zameldowania. W czwartym punkcie należy wpisać adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zameldowania. W piątym punkcie należy podać numer PESEL lub w przypadku jego braku dane dokumentu tożsamości, takie jak nazwa, numer i kraj wydania. W szóstym punkcie należy wpisać kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania i województwo. Należy również podać numer telefonu i adres e-mail, choć to pole jest nieobowiązkowe. W siódmym punkcie należy zaznaczyć posiadany tytuł zawodowy: pielęgniarka/pielęgniarz lub położna/położny. W ósmym punkcie należy wpisać datę wydania zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego oraz nazwę instytucji, która je wydała. W dziewiątym punkcie należy wpisać sygnaturę zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. W dziesiątym punkcie należy zaznaczyć posiadane wykształcenie, wybierając jedną z dostępnych opcji. W jedenastym punkcie należy podać informację o ukończonych kursach specjalistycznych i kwalifikacyjnych. W dwunastym punkcie należy podać informację o dotychczasowym miejscu pracy i zajmowanym stanowisku. Na końcu wniosku należy wpisać datę jego złożenia oraz złożyć podpis.

Dane

adres do korespondencji, adres zameldowania, data urodzenia, imiona rodziców, informacja o miejscu pracy i stanowisku, informacja o ukończonych kursach, instytucja wydająca zaświadczenie, kraj wydania dokumentu tożsamości, miejsce urodzenia, nazwa dokumentu tożsamości, nazwa kursu, sygnatura

Wniosek o zakwalifikowanie na kurs dokształcający. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące danej osoby, w tym jej dane osobowe, adresowe, informacje o wykształceniu oraz zawodzie. Wymagane są także zaświadczenia i dokumenty potwierdzające uprawnienia zawodowe. Wniosek jest skierowany do organizatora kursu w celu uzyskania akceptacji na udział.

[PIECZĄTKA/NADRUK/NAKLEJKA ORGANIZATORA]([NAZWA], [ADRES], [NIP])

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu dokształcającego [NAZWA KURSU]

1. [IMIĘ] i [NAZWISKO]

2. [DANE]

3. [ADRES]

4. [ADRES]

5. [PESEL]/[DANE DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI]¹

6. [KOD POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ][ULICA] [NR DOMU] [NR MIESZKANIA] [WOJEWÓDZTWO][TELEFON] [ADRES E-MAIL]²

7. Tytuł zawodowy³pielęgniarka/pielęgniarz położna/położny

8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego[DATA WYDANIA] wydane przez [INSTYTUCJA]

9. [SYGNATURA]

10. Wykształcenie⁵średnie zawodowelicencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedziniemagister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedziniestopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego

11. [INFORMACJA]

12. [INFORMACJA]

[DATA] [PODPIS]

______________________

¹) W przypadku braku numeru [PESEL] - cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.

²) Pole nieobowiązkowe.

³) Zaznaczyć posiadany tytuł zawodowy.

⁴ Niepotrzebne skreślić.

⁵ Zaznaczyć posiadane wykształcenie.

Dokument wyraźnie przedstawia wszystkie niezbędne informacje dotyczące uczestnika kursu, w tym dane personalne, zawodowe i kontaktowe. Zawarte są również odnośniki do konkretnych załączników i dokumentów potwierdzających kwalifikacje. Wniosek został przygotowany zgodnie z wymogami organizatora kursu dokształcającego.