Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych, uzupełniając wszystkie pola w szablonie. W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę dokumentu "Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych". W sekcji "TREŚĆ DOKUMENTU" należy umieścić treść wniosku, opisując cel i uzasadnienie wniosku. Należy nadać unikalny numer wniosku i wpisać go w pole "Numer wniosku". W części I, "Dane identyfikacyjne podmiotu prowadzącego", należy podać nazwę firmy, formę działalności, formę właścicielską, adres, miejscowość, kod pocztowy, teryt, NIP, KRS, REGON, CEIDG, adres e-mail, numer telefonu, dane osoby/osób reprezentującej/ych wnioskodawcę (nazwisko, imię, PESEL, telefon), numer zezwolenia na prowadzenie placówki, datę wydania zezwolenia oraz organ, który je wydał. W części II, "Dane identyfikacyjne placówki", należy podać numer identyfikacyjny placówki, jej nazwę, rodzaj, adres (miejscowość, kod pocztowy, teryt, ulica, numer domu, numer lokalu, województwo, powiat, gmina, dzielnica), adres e-mail, numer telefonu, adres do korespondencji, dane kierownika placówki (nazwisko, imię, PESEL, telefon) oraz rodzaj, serię i numer jego dokumentu tożsamości. W części III, "Ewidencja osób zatrudnionych w placówce", należy podać dane każdej zatrudnionej osoby, w tym numer identyfikacyjny, nazwisko, imię, PESEL, stanowisko oraz okres zatrudnienia. Należy również uzupełnić informacje o uprawnieniach zawodowych każdej osoby, podając numer, okres ważności, grupę zawodową, zawód, nazwę szkoły, która wydała uprawnienia, oraz doświadczenie zawodowe, w tym nazwę zaświadczenia, okres ważności, firmę, w której odbywał się staż. W sekcji "INFORMACJE DODATKOWE" należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje istotne dla wniosku. Na końcu wniosku należy podać datę i złożyć podpis podmiotu prowadzącego placówkę. Należy wymienić wszystkie załączniki do wniosku w sekcji "Załączniki do wniosku". Dla każdego załącznika należy utworzyć osobną stronę z tytułem załącznika, numerem wniosku, kodem oddziału wojewódzkiego, danymi wnioskującego (nazwa, adres, numer telefonu, NIP, REGON), danymi placówki (nazwa, adres, numer identyfikacyjny), treścią załącznika, podpisem/ami podmiotu prowadzącego placówkę oraz podpisem kierownika placówki.

Dane

adres, ceidg, dzielnica, firma, forma działalności, forma właścicielska, gmina, grupa zawodowa, imię, informacje dodatkowe, kod pocztowy, krs, lista załączników, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa zaświadczenia, nazwisko, nip, nr domu, nr lokalu, numer załącznika, okres, pesel, powiat, regon, rodzaj placówki, stanowisko, staż, sygnatura, szkoła, telefon, teryt, treść dokumentu, treść załącznika, tytuł załącznika, ulica, województwo, zawód

Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych jest dokumentem, w którym wnioskujący przedstawia swoje dane identyfikacyjne oraz informacje dotyczące placówki, w tym dane osobowe reprezentujących wnioskującego. Dokument zawiera także informacje o zezwoleniu na prowadzenie placówki oraz dane ewidencyjne osób zatrudnionych i załączniki do wniosku.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o zawarcie umowy na wydawanie leków refundowanych zawiera kompleksowe dane identyfikacyjne placówki oraz osób zatrudnionych. Dokument ten stanowi formalny wniosek o zezwolenie na prowadzenie działalności związanej z wydawaniem leków refundowanych i jest niezbędny w procesie legalizacji placówki medycznej.