Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić nazwę dokumentu, wpisując "Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego". W sekcji "Dane identyfikacyjne wnioskodawcy" należy podać nazwę firmy, adres siedziby wraz z kodem terytorialnym, numer REGON, NIP oraz formę organizacyjno-prawną. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania firmy oraz numer telefonu. W danych rejestrowych należy podać rodzaj rejestru, numer wpisu do rejestru, organ rejestrujący oraz datę wpisu i datę ostatniej aktualizacji. W sekcji "Certyfikaty" należy podać nazwę certyfikatu, jego zakres oraz datę ważności. W części drugiej, "Przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek", należy wpisać nazwę programu lub postępowania. W zakresie wniosku należy podać kod i nazwę przedmiotu postępowania. W propozycji ilościowo-cenowej należy określić jednostkę rozliczeniową i oferowaną cenę jednostki. Należy uzupełnić tabelę z rozbiciem na miesiące i kwartały, podając liczbę jednostek, cenę i wartość. Na końcu tabeli należy podsumować całkowitą liczbę i wartość. W "Miejscu udzielania świadczenia" należy podać nazwę i adres miejsca, terytorium, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, kod komórki organizacyjnej, specjalność, kod i nazwę zakresu świadczeń, kod i nazwę profilu medycznego, dostępność oraz harmonogram dostępności. W sekcji "Personel" należy podać unikalny wyróżnik osoby, nazwisko, imiona, PESEL, zawód/specjalność, stopień specjalizacji, numer prawa wykonywania zawodu, stanowisko/funkcję, liczbę godzin pracy tygodniowo oraz harmonogram pracy. W sekcji "Sprzęt" należy podać unikalny wyróżnik sprzętu, nazwę sprzętu, ilość, rodzaj dostępności, numer seryjny i rok produkcji. W ostatniej części, "Wykaz podwykonawców", dla każdego podwykonawcy należy podać unikalny wyróżnik, dane identyfikacyjne i adresowe (nazwa, adres siedziby z kodem terytorialnym, REGON, NIP, forma organizacyjno-prawna, imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oraz telefon), dane rejestrowe (rodzaj rejestru, numer wpisu, organ rejestrujący, datę wpisu i datę ostatniej aktualizacji) oraz dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa (umowa/promesa, datę rozpoczęcia i zakończenia umowy, pozycję/e umowy, przedmiot świadczeń podwykonywanych oraz opis przedmiotu podwykonawstwa).

Dane

adres, cena, data, dostępność, firma, forma organizacyjno-prawna, harmonogram, harmonogram pracy, ilość, imię, jednostka, kod, kod komórki org., kod profilu, kod zakresu świadczeń, kwartał, liczba, liczba godzin, miesiąc, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca udzielania świadczeń, nazwa profilu medycznego, nazwa programu/postępowania, nazwa przedmiotu postępowania, nazwa sprzętu, nazwa zakresu świadczeń, nazwisko, nip, nr seryjny, numer prawa wyk., opis przedmiotu podwykonawstwa, pesel, pozycja, przedmiot świadczeń podwykonywanych, regon, rodzaj dostępności, rok produkcji, specjalność, stanowisko, stopień specjalizacji, sygnatura, telefon, terytorium, umowa/promesa, wartość, wyróżnik, zakres certyfikatu, zawód

Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego zawiera dane identyfikacyjne wnioskodawcy oraz szczegółowy opis przedmiotu umowy. W dokumencie znajdują się informacje dotyczące właściciela firmy, adresu siedziby, formy prawnej, osoby upoważnionej do reprezentacji, danej rejestrowe, a także informacje dotyczące certyfikatów. Ponadto omawiany jest przedmiot umowy, propozycja ilościowo-cenowa oraz miejsce udzielania świadczeń, wraz z informacjami o personelu oraz sprzęcie. Dodatkowo wymienieni są podwykonawcy oraz szczegóły dotyczące ich identyfikacji i umowy.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o zawarcie umowy realizacji programu pilotażowego zawiera kompleksowe informacje dotyczące wnioskodawcy, przedmiotu umowy oraz podwykonawców. Dokument szczegółowo opisuje dane identyfikacyjne, adresowe, formę organizacyjno-prawną, osoby uprawnione do reprezentacji, dane rejestrowe oraz certyfikaty. Dodatkowo zawiera szczegółową propozycję ilościowo-cenową, informacje o miejscu udzielania świadczeń, personelu, sprzęcie oraz wykaz podwykonawców.