Wniosek o zgodę na posiadanie preparatów w badaniu klinicznym

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wypełnienia nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o zgodę na posiadanie preparatów w badaniu klinicznym". W prawym górnym rogu należy wpisać adres korespondencyjny oraz datę sporządzenia wniosku. Pod adresem należy umieścić adres do korespondencji oraz numer telefonu. W treści wniosku, w miejscu "Cel wniosku" należy sprecyzować, o jaką zgodę się wnioskuje, np. "o zgodę na posiadanie preparatów leczniczych w badaniu klinicznym". Należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. W punkcie 1 należy wpisać nazwę i dokładny adres wnioskodawcy. W punkcie 2 należy podać numer identyfikacyjny 1, np. NIP, oraz numer identyfikacyjny 2, np. REGON, jeśli został nadany. W punkcie 3 należy podać dane produktów lub usług będących przedmiotem wniosku, np. nazwę, dawkę, postać leku. W punkcie 4 należy wpisać nazwę i dokładny adres instytucji lub podmiotu, o których mowa w odpowiednim paragrafie, np. sponsora badania. W punkcie 5 należy określić miejsce czynności będących przedmiotem wniosku, np. miejsce przechowywania preparatów. Na końcu wniosku należy wymienić załączniki dołączone do wniosku. Na dole dokumentu należy ponownie wpisać datę, imię i nazwisko wnioskodawcy.
Dane: adres, cel wniosku, czynność, dane produktu/usługi 1, dane produktu/usługi 2, dane produktu/usługi 3, dane produktu/usługi 4, firma, imię, instytucja/podmiot 1, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny 1, numer identyfikacyjny 2, okres, paragraf, podstawa prawna, telefon, załącznik 1, załącznik 2

Wniosek o zgodę na posiadanie preparatów w badaniu klinicznym jest formalnym dokumentem, w którym wnioskodawca prosi o zezwolenie na przeprowadzenie określonych badań lekarskich. Wnioskodawca musi podać swoje dane oraz szczegóły dotyczące preparatów, instytucji i miejsc, w których będą przeprowadzane badania.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ADRES] [OKRES]

[ADRES] [TELEFON]

WNIOSEK

O [CEL WNIOSKU]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o [CEL WNIOSKU] wymienionych w niniejszym wniosku.

1. Nazwa i dokładny adres wnioskodawcy:

[FIRMA] [ADRES]

[ADRES]

2. [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] i [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2] (jeśli został nadany):

[WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]

3. [DANE PRODUKTU/USŁUGI 1], [DANE PRODUKTU/USŁUGI 2], [DANE PRODUKTU/USŁUGI 3] oraz [DANE PRODUKTU/USŁUGI 4] będących przedmiotem wniosku:

[WARTOŚĆ]

4. Nazwa i dokładny adres [INSTYTUCJA/PODMIOT 1], o których mowa w [PARAGRAF]:

[FIRMA] [ADRES]

5. Miejsce [CZYNNOŚĆ] będących przedmiotem wniosku:

[ADRES]

Do wniosku załączam:

1. [ZAŁĄCZNIK 1].

2. [ZAŁĄCZNIK 2].

[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]

Wniosek o posiadanie preparatów w badaniu klinicznym zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy, preparatów, instytucji oraz miejsc przeprowadzenia badań. Dokument ten stanowi formalną prośbę o zgodę na realizację badania klinicznego.