Wniosek o zwrot kosztów badań
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić adres lub umieścić pieczątkę, jeżeli płatnik składek ją posiada. W tytule wniosku należy wpisać nazwę substancji, której obecność w organizmie ubezpieczonego była badana. W sekcji "Dane identyfikacyjne płatnika składek" należy podać nazwę firmy, adres firmy, numer NIP i REGON. Należy również podać numer PESEL płatnika składek lub, jeżeli go nie posiada, rodzaj i sygnaturę innego dokumentu tożsamości. W sekcji "Dane identyfikacyjne ubezpieczonego" należy podać imię i nazwisko ubezpieczonego, jego numer PESEL lub, jeżeli go nie posiada, rodzaj i sygnaturę innego dokumentu tożsamości. Należy także wpisać okres, w którym ubezpieczenie było ważne oraz adres zameldowania i adres korespondencyjny, jeżeli jest inny niż adres zameldowania. W sekcji "Informacja o poniesionych kosztach badań" należy szczegółowo opisać poniesione koszty, np. rodzaj badania, datę wykonania, nazwę placówki medycznej i kwotę. W sekcji "Numer rachunku bankowego płatnika składek" należy podać numer rachunku, na który ma zostać przelany zwrot kosztów. W sekcji "Załączniki" należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku, np. faktura za badanie, skierowanie na badanie. Na końcu wniosku należy podać adres i okres oraz złożyć podpis płatnika składek i umieścić pieczątkę, jeżeli ją posiada.
- Dane
adres, firma, imię, informacja o kosztach, nazwisko, nip, numer rachunku, okres, pesel, regon, substancja, sygnatura, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3
Wniosek o zwrot kosztów badań związanych ze skierowaniem na badania zawartości substancji w organizmie. Dokument zawiera dane płatnika składek, dane ubezpieczonego, informację o kosztach badań, numer rachunku bankowego oraz załączniki.
([ADRES] lub pieczątka, jeżeli ją posiada)
Wniosek o zwrot kosztów poniesionych w związku ze skierowaniemubezpieczonego na badania niezbędne do ustalenia zawartości [SUBSTANCJA] w organizmie
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
1. [FIRMA]
2. [ADRES]
3. [NIP] [REGON]
4. [PESEL]
lub [SYGNATURA]
(rodzaj dokumentu, [SYGNATURA])
II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
1. [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [PESEL]
a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL – [SYGNATURA]
(rodzaj dokumentu, [SYGNATURA])
3. [OKRES] [ADRES]
4. [ADRES]
III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ
[INFORMACJA O KOSZTACH]
IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK
[NUMER RACHUNKU]
V. ZAŁĄCZNIKI
1. [ZAŁĄCZNIK 1]
2. [ZAŁĄCZNIK 2]
3. [ZAŁĄCZNIK 3]
([ADRES] [OKRES]) (podpis płatnika składek i pieczątka, jeżeli ją posiada)
Formularz Wniosku o zwrot kosztów badań obejmuje informacje identyfikacyjne płatnika i ubezpieczonego, koszty badań, numer rachunku bankowego oraz załączniki, spełniając wszystkie wymagane kryteria formalne.