Zakres działania zespołu koordynacyjnego ds leczenia hormonem wzrostu
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia sekcji "Charakterystyka świadczenia". W punkcie 1.1 należy wpisać kompetencje zespołu koordynacyjnego ds. leczenia hormonem wzrostu. W punkcie 1.2 należy określić zakres świadczenia, wyszczególniając programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół. W punkcie 1.3 należy wymienić choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem. W punkcie 1.4 należy wpisać świadczenia skojarzone. W punkcie 1.5 należy podać oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację i weryfikację leczenia. W punkcie 1.6 należy podać nazwę i adres jednostki koordynującej. W punkcie 1.7 należy określić kwalifikacje lekarzy specjalistów – członków zespołu koordynacyjnego. W punkcie 1.8 należy opisać zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia. W punkcie 1.9 należy zawrzeć specyfikację zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM). Następnie należy uzupełnić nazwę załącznika, np. "Wniosek o przydzielenie preparatu". W kolejnym kroku należy uzupełnić sygnaturę, imię i płeć osoby wypełniającej dokument. Następnie należy wpisać PESEL pacjenta i datę wypełnienia wniosku. W sekcji "A. Dane personalne pacjenta i dane jednostki kierującej" należy uzupełnić dane pacjenta, dane opiekuna, adres pacjenta, telefon kontaktowy, dane jednostki wystawiającej wniosek, jej adres, telefon i sygnaturę. W sekcji "B" należy uzupełnić dane auksologiczne, dane rodziców i rodzeństwa, tempo wzrastania przed leczeniem. W sekcji "C. Wywiad" należy uzupełnić dane dotyczące wywiadu, przebiegu ciąży, porodu, akcji porodowej, przebiegu okresu noworodkowego oraz inne istotne informacje, w tym informacje o ewentualnym wcześniejszym leczeniu. W sekcji "D. Stan przedmiotowy" należy opisać stan przedmiotowy pacjenta, w tym dojrzewanie płciowe. W sekcjach "E", "F", "G" i "H" należy wpisać wyniki badań obrazowych, innych badań, badań hormonalnych i innych badań. W sekcji "I. Konsultacje" należy wpisać informacje o konsultacjach. W sekcji "J. Rozpoznanie" należy wpisać rozpoznanie. Należy uzupełnić oświadczenie, imię i nazwisko lekarza prowadzącego, datę, pieczątki. Na końcu należy dołączyć załącznik - oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych, jego treść, datę, podpisy pacjenta/opiekuna oraz informację o przetwarzaniu danych osobowych.
- Dane
adres, adres pacjenta, akcja porodowa, choroby i problemy zdrowotne, dane, dane jednostki, dane opiekuna, dane pacjenta, dane rodzeństwa, dane rodziców, data, dojrzewanie płciowe, firma, imię, informacja o przetwarzaniu danych osobowych, inne dane z wywiadu, kompetencje zespołu, kwalifikacje lekarzy, lek, nazwa załącznika, nazwisko, oznaczenie zespołu, oświadczenie, pesel, pieczątka, podpis, poród, przebieg ciąży, przebieg okresu noworodkowego, płeć, rozpoznanie, specyfikacja procedur, stan przedmiotowy, sygnatura, telefon, tempo wzrastania przed leczeniem, treść oświadczenia, uwagi, zakres świadczenia, zasady kwalifikacji, świadczenia skojarzone
Dokument "Zakres działania zespołu koordynacyjnego ds leczenia hormonem wzrostu" zawiera kompleksowe informacje dotyczące kompetencji zespołu, zakresu świadczenia, objętych chorób i problemów zdrowotnych, a także procedur medycznych. Obejmuje również dane personalne pacjenta, dane opiekuna, kwalifikacje lekarzy, oraz szczegółowe informacje dotyczące przebiegu leczenia. Dokument ten jest niezbędnym narzędziem dla jednostek medycznych zajmujących się leczeniem hormonem wzrostu.
[TREŚĆ]
1. Charakterystyka świadczenia
1.1 kompetencje zespołu [KOMPETENCJE ZESPOŁU]
1.2 zakres świadczenia – programy [ZAKRES ŚWIADCZENIA]
lekowe objęte kwalifikacją i
weryfikacją leczenia przez zespół
koordynacyjny
1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg [CHOROBY I PROBLEMY ZDROWOTNE]
ICD 10) objęte świadczeniem
1.4 świadczenia skojarzone [ŚWIADCZENIA SKOJARZONE]
1.5 oznaczenie zespołu
koordynacyjnego
[OZNACZENIE ZESPOŁU]
odpowiadającego za kwalifikację i
weryfikację leczenia
1.6 jednostka koordynująca [FIRMA]
[ADRES]
1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – [KWALIFIKACJE LEKARZY]
członków zespołu
koordynacyjnego
1.8 zasady kwalifikacji chorych [ZASADY KWALIFIKACJI]
wymagających udzielenia
świadczenia
1.9 specyfikacja zasniczych
procedur medycznych
wykonywanych w trakcie
udzielania świadczenia (wg ICD 9
CM)
[SPECYFIKACJA PROCEDUR]
[NAZWA ZAŁĄCZNIKA - np. Wniosek o przydzielenie preparatu]
[SYGNATURA] [IMIĘ] [PŁEĆ]
1. [PESEL] 2. [DATA]
A. Dane personalne pacjenta i dane jednostki kierującej
[DANE PACJENTA]
[DANE OPIEKUNA]
[ADRES PACJENTA]
[TELEFON]
Jednostka wystawiająca wniosek:
[DANE JEDNOSTKI]
[ADRES]
[TELEFON]
[SYGNATURA]
B. Dane [DANE - np. auksologiczne]:
[DANE]
Rodzice:
[DANE RODZICÓW]
[DANE RODZEŃSTWA]
Tempo wzrastania przed leczeniem:
[DANE]
C. Wywiad:
[DANE]
Przebieg ciąży:
[DANE]
Poród:
[DANE]
Akcja porodowa:
[DANE]
Przebieg okresu noworodkowego:
[DANE]
Inne dane z wywiadu:
[DANE]
Czy pacjent był leczony [LEK]?:
[DANE]
D. Stan przedmiotowy:
[DANE]
Dojrzewanie płciowe:
[DANE]
E. Badania [RODZAJ BADAŃ - np. obrazowe]:
[DANE]
F. Inne badania:
[DANE]
G. Badania [RODZAJ BADAŃ - np. hormonalne]:
[DANE]
H. Inne badania:
[DANE]
I. Konsultacje:
[DANE]
J. Rozpoznanie:
[DANE]
[OŚWIADCZENIE]
Lekarz prowadzący:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[DATA]
[PIECZĄTKA] [PIECZĄTKA]
[UWAGI]
[ZAŁĄCZNIK - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych]
[TREŚĆ OŚWIADCZENIA]
[DATA] [PODPIS]
[PODPIS]
[INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH]
Dokument "Zakres działania zespołu koordynacyjnego ds leczenia hormonem wzrostu" stanowi kompleksowe kompendium wiedzy dla zespołów medycznych odpowiedzialnych za leczenie hormonalne. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące kompetencji zespołu, zakresu świadczeń oraz wymaganych procedur medycznych. Dzięki temu dokumentowi lekarze i personel medyczny mogą skutecznie koordynować leczenie pacjentów z zaburzeniami wzrastania.