Zapotrzebowanie na sprowadzenie środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełniając zapotrzebowanie, należy zacząć od zaznaczenia krzyżykiem właściwego punktu w części A, określającego, gdzie produkt ma być stosowany: w podmiocie leczniczym lub w warunkach domowych. Niewłaściwy punkt należy skreślić. Następnie należy podać imię i nazwisko pacjenta, jego adres oraz okres, na jaki wystawiane jest zapotrzebowanie. Konieczne jest również podanie numeru PESEL pacjenta. Jeżeli produkt ma być stosowany poza podmiotem leczniczym, należy uzupełnić dane firmy, w tym nazwę, adres, telefon, REGON lub KRS oraz adres osoby, u której produkt będzie stosowany. Kolejno należy wpisać nazwę środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jego skład, postać oraz ilość. Należy określić okres, na jaki wystawiane jest zapotrzebowanie oraz podać nazwę producenta środka. Wystawiający zapotrzebowanie musi być świadomy odpowiedzialności za sprowadzenie i stosowanie produktu i potwierdzić to podpisem. W tym celu należy podać imię i nazwisko osoby wystawiającej zapotrzebowanie, a w przypadku podmiotu leczniczego – trzech osób. Do zapotrzebowania należy dołączyć informację dotyczącą choroby pacjenta, wskazanie, jakiego rodzaju potrzeby doraźne zabezpieczy zapotrzebowanie oraz wnioskowaną ilość środka, a także listę pacjentów objętych zapotrzebowaniem wraz z ich imionami, nazwiskami i numerami PESEL, jeżeli dotyczy to art. 36 ust. 3 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. W części B, przeznaczonej dla Ministerstwa Zdrowia, znajduje się miejsce na sygnaturę oraz potwierdzenie braku lub istnienia okoliczności, o których mowa w art. 29a ust. 3 i 4 ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia. W przypadku istnienia takich okoliczności, należy je opisać. Niewłaściwy punkt należy skreślić.
Dane: adres, firma, ilość, imię, nazwa, nazwisko, okres, opis okoliczności, pesel, postać, producent, regon/krs, skład, sygnatura, telefon

Dokument dotyczy zapotrzebowania na sprowadzenie z zagranicy środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnego do ratowania życia lub zdrowia, bez konieczności powiadamiania Głównego Inspektora Sanitarnego. Szczegółowe informacje dotyczące wystawiającego zapotrzebowanie oraz warunków stosowania produktu znajdziesz w dalszej części dokumentu.

ZAPOTRZEBOWANIE

na sprowadzenie z zagranicy środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowegoniezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia bez konieczności realizowania obowiązkupowiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu

CZĘŚĆ A

PRODUKT MA BYĆ STOSOWANY:

1) w podmiocie wykonującym działalność leczniczą*;

2) poza podmiotem wykonującym działalność leczniczą (w warunkach domowych)*.

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES], [OKRES][PESEL]

[NAZWA] [ADRES] [TELEFON] [REGON]/[KRS][FIRMA](w przypadku gdy produkt ma byćstosowany poza podmiotem wykonującymdziałalność leczniczą)[ADRES]

[NAZWA][SKŁAD][POSTAĆ][ILOŚĆ]

[OKRES][PRODUCENT]

Wystawiający zapotrzebowanie jest świadomy, że wystawia zapotrzebowanie na środekspożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędny dla ratowania życia lubzdrowia, który będzie sprowadzony z zagranicy bez konieczności realizowania obowiązkupowiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu. Przedmiotowyśrodek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego będzie stosowany naodpowiedzialność wystawiającego zapotrzebowanie.

[IMIĘ] [NAZWISKO][IMIĘ] [NAZWISKO][IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:– informacja dotycząca choroby pacjenta,– wskazanie, jakiego rodzaju potrzeby doraźne zabezpieczy zapotrzebowanieoraz dotyczące wnioskowanej ilości środka spożywczego specjalnegoprzeznaczenia żywieniowego,– lista zawierająca dane pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie,obejmujące: [IMIĘ] [NAZWISKO] oraz [PESEL] – w przypadku, o którymmowa w art. 36 ust. 3 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórychustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związkuz epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493).

CZĘŚĆ B

POTWIERDZENIE PRZEZ MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAWZDROWIA

[SYGNATURA]

1) potwierdzam, że względem środka spożywczego specjalnego przeznaczeniażywieniowego nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 29a ust. 3 i 4ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia(Dz. U. z 2019 r. poz. 1252, z późn. zm.)*;

2) potwierdzam, że względem środka spożywczego specjalnego przeznaczeniażywieniowego zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 29a ust. 3 i 4ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia,polegające na*:[OPIS OKOLICZNOŚCI]

* Niewłaściwe skreślić.

Dokument zawiera potwierdzenie przez Ministra właściwego do spraw zdrowia braku okoliczności ryzyka związanego ze sprowadzeniem oraz stosowaniem środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Kompleksowe załączniki, w tym dane pacjentów i informacje o potrzebach doraźnych, umożliwią efektywne zabezpieczenie zapotrzebowania.