Plan Rzeczowo Finansowy

Prawo

medyczne

Kategoria

załącznik

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu. W polu 'NUMER ZAŁĄCZNIKA' wpisz numer załącznika do umowy. W polu 'NUMER UMOWY' wpisz numer umowy, do której odnosi się plan. W polu 'NUMER ANEKSU' wpisz numer aneksu, jeśli dotyczy. W polu 'RODZAJ ŚWIADCZEŃ' określ rodzaj świadczonych usług. W polu 'WERSJA' wpisz numer wersji dokumentu. W polu 'OW NFZ' wpisz kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W polu 'NUMER IDENTYFIKACYJNY NFZ' wpisz numer identyfikacyjny nadany przez NFZ. W polu 'NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY' wpisz pełną nazwę świadczeniodawcy. Następnie należy określić okres rozliczeniowy, wpisując datę początku i datę końca okresu w odpowiednich polach. W tabeli głównej, dla każdej pozycji umowy, należy uzupełnić podstawę prawną utworzenia pozycji, kod i nazwę zakresu świadczeń, kod i nazwę rejonu operacyjnego, jednostkę rozliczeniową, liczbę jednostek rozliczeniowych, cenę jednostki rozliczeniowej oraz wartość w złotych. Pozycje należy sumować dla każdego zakresu świadczeń, wpisując sumę w wierszu 'razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)'. Jeśli umowa obejmuje więcej niż jeden okres rozliczeniowy, należy wydrukować kolejne sekcje tabeli dla każdego okresu. W sekcji 'w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych' należy podać wartość dla każdego okresu sprawozdawczego, zarówno sumarycznie dla wszystkich pozycji, jak i dla każdej pozycji oddzielnie, wraz z kodem i nazwą zakresu świadczeń oraz kodem i nazwą rejonu operacyjnego. W sekcji 'w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje' należy podać liczbę jednostek i cenę jednostki dla każdego okresu sprawozdawczego. Na końcu dokumentu należy wpisać datę sporządzenia. Dokument musi być podpisany przez dyrektora OW NFZ kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub pieczęcią i podpisem oraz przez świadczeniodawcę lub jego reprezentanta kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub pieczęcią/nadrukiem/naklejką i podpisem, wraz z danymi świadczeniodawcy.

Dane

cena jednostki rozliczeniowej, dane świadczeniodawcy, data końca, data początku, data sporządzenia, jednostka rozliczeniowa, kod rejonu operacyjnego, kod zakresu świadczeń, liczba jednostek rozliczeniowych, nazwa rejonu operacyjnego, nazwa świadczeniodawcy, numer aneksu, numer identyfikacyjny nfz, numer umowy, numer załącznika, okres sprawozdawczy 1, okres sprawozdawczy 10, okres sprawozdawczy 11, okres sprawozdawczy 12, okres sprawozdawczy 2, okres sprawozdawczy 3, okres sprawozdawczy 4, okres sprawozdawczy 5, okres sprawozdawczy 6, okres sprawozdawczy 7, okres sprawozdawczy 8, okres sprawozdawczy 9, ow nfz, podstawa, rodzaj świadczeń, wartość (zł), wersja, zakres świadczeń

Dokument „Plan Rzeczowo Finansowy” zawiera informacje dotyczące zakresu świadczeń, rejonów operacyjnych, jednostek oraz wartości rozliczeniowych. Prezentuje szczegółowy plan finansowy w danych okresach rozliczeniowych, z uwzględnieniem liczby jednostek i ceny jednostkowej. Jest to istotny dokument dla organizacji realizujących umowy z NFZ.

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy nr [NUMER UMOWY]                                     Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego: [NUMER ANEKSU]          rodzaj świadczeń: [RODZAJ ŚWIADCZEŃ]                                                                    wersja [WERSJA]       OW NFZ [NUMER IDENTYFIKACYJNY NFZ] [NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY]

Okres rozliczeniowy od [DATA POCZĄTKU] do [DATA KOŃCA]

      Kod zakresu             Kod rejonu                           Jednostka      Liczba jednostek         Cena jednostki   Pozycja      Podstawa *        Zakres świadczeń      Nazwa rejonu operacyjnego          rozliczeniowej  rozliczeniowych      (zł)                   świadczeń      operacyjnego                   rozliczeniowa                                                                                  Wartość (zł)

razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) Okres rozliczeniowy od [DATA POCZĄTKU] do [DATA KOŃCA] **

      Kod zakresu             Kod rejonu                           Jednostka      Liczba jednostek         Cena jednostki   Pozycja      Podstawa *        Zakres świadczeń      Nazwa rejonu operacyjnego          rozliczeniowej  rozliczeniowych      (zł)                   świadczeń      operacyjnego                   rozliczeniowa                                                                                  Wartość (zł)

razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje

             Okres sprawozd.    Wartość (zł)       Wartość (zł)      Wartość (zł)      Wartość (zł)    Okres    Razem pozycje      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 1]       [OKRES SPRAWOZDAWCZY 2]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 3]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 4]  sprawozd.                      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 5]       [OKRES SPRAWOZDAWCZY 6]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 7]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 8]                      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 9]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 10]     [OKRES SPRAWOZDAWCZY 11]    [OKRES SPRAWOZDAWCZY 12]

w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje

  Pozycja    Kod zakresu      Nazwa zakresu   Kod rejonu   Nazwa rejonu   operacyjnego  operacyjnego                        [OKRES SPRAWOZDAWCZY 1]       [OKRES SPRAWOZDAWCZY 2]        [OKRES SPRAWOZDAWCZY 3]          liczba * cena   liczba * cena   liczba * cena           wartość     wartość     wartość                        [OKRES SPRAWOZDAWCZY 4]       [OKRES SPRAWOZDAWCZY 5]        [OKRES SPRAWOZDAWCZY 6]          liczba * cena   liczba * cena   liczba * cena           wartość     wartość     wartość                        [OKRES SPRAWOZDAWCZY 7]       [OKRES SPRAWOZDAWCZY 8]       [OKRES SPRAWOZDAWCZY 9]          liczba * cena   liczba * cena   liczba * cena           wartość     wartość     wartość                        [OKRES SPRAWOZDAWCZY 10]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 11]      [OKRES SPRAWOZDAWCZY 12]          liczba * cena   liczba * cena   liczba * cena           wartość     wartość     wartość

data sporządzenia [DATA SPORZĄDZENIA]

Dyrektor OW***                                             Świadczeniodawca/Świadczeniodawca-Reprezentant ****

* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy ** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) *** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem **** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy/świadczeniodawcy-reprezentanta - zawierające [DANE ŚWIADCZENIODAWCY] - wraz z podpisem

Dokument „Plan Rzeczowo Finansowy” to kompleksowy zbiór informacji finansowych, prezentujący szczegółowy podział kosztów i wartości w poszczególnych okresach rozliczeniowych. Zawiera również dane dotyczące rejonów operacyjnych i zakresu świadczeń. Idealny do monitorowania i analizy finansowej.