Zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy". W polu "Treść dodatkowa" można wpisać informacje o komisji lekarskiej lub numery artykułów prawnych, jeśli są istotne. Następnie należy uzupełnić tytuł i podtytuł dokumentu, które zazwyczaj określają rodzaj zaświadczenia. W sekcji "Informacje o rozporządzeniach" należy podać informacje o aktach prawnych, na podstawie których wystawiane jest zaświadczenie. W polu "Informacje o załącznikach" należy wymienić ewentualne dokumenty dołączone do zaświadczenia. W punkcie 1 należy wpisać nazwę, numer identyfikacyjny i adres instytucji, do której skierowane jest zaświadczenie, oraz numer i okres formularza, do którego się odnosi. Punkt 2 określa numer i datę formularza, do którego zaświadczenie jest załącznikiem. W punkcie 3 należy podać dane osobowe pacjenta: nazwisko, nazwisko rodowe (jeśli inne), imię, datę urodzenia, adres oraz numer identyfikacyjny. W punkcie 4 lekarz wpisuje swoje imię, zawód, czynność wykonaną wobec pacjenta oraz datę badania. W podpunktach 4.1, 4.2 i 4.3 lekarz określa przypadek choroby, jej prawdopodobne przyczyny oraz dodatkowe informacje o chorobie. W sekcji A, punkt 5, lekarz opisuje historię choroby, obecne objawy, wyniki badania klinicznego, inne obserwacje, badania specjalistyczne, rozpoznanie oraz wnioski. W podpunktach 5.7, 5.8 i 5.9 lekarz określa okres niezdolności do pracy lub procent uszczerbku na zdrowiu. W podpunktach 5.10 i 5.11 wpisuje się datę badania i datę powrotu do pracy. W sekcji B, punkt 6, lekarz uzupełnia informacje dotyczące konkretnego rodzaju orzeczenia, opisując skutki zdarzenia, dodatkowe informacje oraz datę niezdolności do pracy. W podpunkcie 6.4 należy podać miejsca, w których pacjent był badany lub leczony, oraz ich adresy. W punkcie 7 lekarz wpisuje datę zakończenia czynności, datę stabilizacji stanu zdrowia, rezultat oraz szczegółowy opis. W punkcie 8 należy podać nazwę, numer i adres instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu pacjenta, a także umieścić pieczęć, datę i podpis lekarza. Na końcu, w sekcji "Uwagi", można wpisać dodatkowe informacje.
- Dane
adres, czynność, firma, imię, informacja 1, informacja 2, informacja o badaniu, informacja o niezdolności do pracy, informacja o zdolności do pracy, informacje, informacje o chorobie, informacje o rozporządzeniach, informacje o załącznikach, instrukcje wypełniania, miejsce 1, miejsce 2, miejsce 3, miejsce 4, nazwa dokumentu, nazwisko, numer formularza, numer identyfikacyjny, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opis, opisywane, podpis, podtytuł dokumentu, przypadek 1, przypadek 2, przypadek 3, przypadek 4, przypadek 5, rezultat 1, rezultat 2, rodzaj orzeczenia, skutki, sygnatura, treść dodatkowa, tytuł dokumentu, uwagi, wartość, zawód, zdarzenia
Zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy to oficjalny dokument, który potwierdza stan zdrowia i brak możliwości wykonywania obowiązków zawodowych. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące choroby, badania klinicznego oraz orzeczenie lekarza. Wypełnienie formularza wymaga podania danych personalnych oraz opisu stanu zdrowia, co pozwala instytucji właściwej na dokładne rozpatrzenie sprawy.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o komisji, numery artykułów]
[TYTUŁ DOKUMENTU]
[PODTYTUŁ DOKUMENTU]
[INFORMACJE O ROZPORZĄDZENIACH]
[INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH]
[INSTRUKCJE WYPEŁNIANIA]
1. Instytucja właściwa, która jest adresatem formularza
1.1 Nazwa: [FIRMA]
1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [SYGNATURA]
1.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
1.4 Patrz: wasz formularz [NUMER FORMULARZA] z dnia [OKRES]
2. Załączony do formularza [NUMER FORMULARZA] z dnia [OKRES]
3. Zainteresowany
3.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]
[NAZWISKO]
3.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):
[NAZWISKO]
3.3 Imiona: [IMIĘ] Data urodzenia: [OKRES]
3.4 Adres w kraju zamieszkania lub pobytu: [ADRES]
[ADRES]
3.5 Osobisty numer identyfikacyjny: [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
4. Ja, niżej podpisany(-a) [IMIĘ] [ZAWÓD].
po [CZYNNOŚĆ] wyżej wymieninej osoby
w dniu [OKRES]
4.1 stwierdzam, że jest to przypadek
[PRZYPADEK 1] [PRZYPADEK 2] (dodatkowe informacje: [INFORMACJE])
4.2 że jest to prawdopodobnie
[PRZYPADEK 3] [PRZYPADEK 4] [PRZYPADEK 5]
4.3 [INFORMACJE O CHOROBIE]
A. Orzeczenie ogólne
5. Do wypełnienia w każdym przypadku
5.1 Historia choroby i obecne objawy: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
5.2 Badanie kliniczne: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
5.3 Inne obserwacje: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
5.4 Badania specjalistyczne: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
5.5 Rozpoznanie: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
5.6 Wnioski: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
5.7 [OPCJA 1]
5.8 [OPCJA 2]
od [OKRES] do [OKRES]
5.9 [OPCJA 3]
( [WARTOŚĆ] %) od [OKRES] do [OKRES]
5.10 [INFORMACJA O BADANIU] w dniu [OKRES]
5.11 [INFORMACJA O ZDOLNOŚCI DO PRACY] z dniem [OKRES]
B. Orzeczenia dotyczące [RODZAJ ORZECZENIA]
6. [RODZAJ ORZECZENIA]
6.1 Skutkiem wspomnianego [ZDARZENIA] są następujące [SKUTKI]: [OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
6.2 [POWYŻSZE] [INFORMACJA 1] [INFORMACJA 2]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
6.3 [INFORMACJA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY] w dniu [OKRES]
6.4 Osoba, która [CZYNNOŚĆ], poddawana jest [CZYNNOŚCI]
[MIEJSCE 1] [MIEJSCE 2]
[MIEJSCE 3] [MIEJSCE 4]
Adres ( [ADRES] ):
[ADRES]
[ADRES]
7. [RODZAJ ORZECZENIA]
7.1 [CZYNNOŚĆ] zakończone w dniu: [OKRES]
7.2 [STAN] uległ stabilizacji w dniu: [OKRES]
7.3 [REZULTAT 1]
7.4 [REZULTAT 2]:
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
7.5 Szczegółowy opis [OPISywanego]:
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
[OPIS]
8. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu:
8.1 Nazwa: [FIRMA]
8.2 Numer instytucji właściwej: [SYGNATURA]
8.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
8.4 Pieczęć 8.5 Data: [OKRES]
8.6 Podpis:
[PODPIS]
UWAGI
[UWAGI]
Zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy zawiera kompleksowe informacje o stanie zdrowia i możliwościach zawodowych zainteresowanej osoby. Dokument jest istotnym dowodem w przypadku konieczności uzyskania zasiłku chorobowego lub innych świadczeń związanych z niezdolnością do pracy.