Zbiorcze zestawienie kosztów leczenia uzdrowiskowego

Prawo

medyczne

Kategoria

zestawienie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia nazwy dokumentu, czyli "Zbiorcze zestawienie kosztów leczenia uzdrowiskowego". Następnie należy wpisać numer załącznika. W części I, którą wypełnia jednostka zlecająca leczenie, należy podać adres i oznaczenie jednostki. Kolejno wpisujemy tytuł dokumentu, który powinien brzmieć "Zbiorcze zestawienie kosztów leczenia uzdrowiskowego". W tabeli należy uzupełnić dane osobowe pacjentów wraz z opisem tych danych, okres leczenia od-do, wartość 1, 2 i 3 wraz z ich opisami. Pozycje te należy wypełnić dla każdego pacjenta. Na końcu tabeli należy obliczyć sumę wartości i wpisać ją w wierszu "Razem" wraz z opisem sumy. Poniżej tabeli należy podać podstawę prawną, wartość do przekazania, jednostkę wartości oraz wartość słownie. Należy również podać numer konta bankowego wraz z jego opisem. Na końcu części I należy podać datę, podpis osoby sporządzającej dokument, jej stanowisko i nazwę jednostki lub osoby upoważnionej. W części II, którą wypełnia jednostka realizująca leczenie, należy wpisać źródło finansowania, wartość zwrotu, jednostkę wartości oraz wartość słownie. Należy również podać nazwę jednostki, która poniosła wydatki oraz podstawę prawną. Na końcu części II należy podać datę i podpis osoby upoważnionej wraz z jej stanowiskiem.

Dane

adres, dane osobowe, data, jednostka wartości, nazwa dokumentu, nr konta, numer załącznika, okres, opis, opis danych osobowych, opis sumy, opis wartości 1, opis wartości 2, opis wartości 3, oznaczenie jednostki, podpis, przepis prawny, stanowisko, tytuł dokumentu, wartość, wartość 1, wartość 2, wartość 3, źródło finansowania

Zbiorcze zestawienie kosztów leczenia uzdrowiskowego to dokument składający się z dwóch części. Pierwsza część zawiera szczegółowe informacje dotyczące danych osobowych, okresu leczenia oraz poszczególnych wartości kosztów. Druga część dotyczy akceptacji zwrotu wydatków finansowanych przez określone źródło. Całość zakończona jest datą, podpisem osoby sporządzającej oraz jednostki odpowiedzialnej za wypełnienie dokumentu.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

 

WZÓR

 

Część I

(wypełnia [JEDNOSTKA])

[ADRES]

(oznaczenie [JEDNOSTKI])

 

[TYTUŁ DOKUMENTU]

 

Lp. [DANE OSOBOWE] [OKRES] [WARTOŚĆ 1] [WARTOŚĆ 2] [WARTOŚĆ 3]

[OPIS DANYCH OSOBOWYCH] od  do [OPIS WARTOŚCI 1] [OPIS WARTOŚCI 2] [OPIS WARTOŚCI 3]

 

 

Razem [OPIS SUMY]:

 

Stosownie do [PRZEPIS PRAWNY] [WARTOŚĆ]

[JEDNOSTKA WARTOŚCI] (słownie: [WARTOŚĆ]) należy przekazać na rachunek:

[NR KONTA] (numer rachunku bankowego [OPIS]).

 

[DATA] [PODPIS]

(data i podpis osoby sporządzającej, [STANOWISKO]

[JEDNOSTKA] lub osoby upoważnionej)

 

 

Część II

(wypełnia [JEDNOSTKA])

 

Akceptuję zwrot z [ŹRÓDŁO FINANSOWANIA] wydatków w wysokości [WARTOŚĆ] [JEDNOSTKA WARTOŚCI] (słownie:

[WARTOŚĆ]) poniesionych przez [JEDNOSTKA],

obejmujących koszty, o których mowa w [PRZEPIS PRAWNY].

 

[DATA] [PODPIS]

(data i podpis [STANOWISKO] lub osoby upoważnionej)

Zestawienie kosztów leczenia uzdrowiskowego składa się z dwóch części: wypełnionej przez jednostkę oraz akceptacji zwrotu wydatków. Dokument obejmuje informacje o wartościach kosztów, przepisach prawnych oraz konieczności przekazania środków na określony rachunek bankowy.