Zestawienie zbiorcze recept refundowanych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zestawienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wypełnienia tytułu dokumentu, którym jest "Zestawienie zbiorcze recept refundowanych". Następnie należy wpisać nazwę i adres siedziby instytucji prowadzącej, a także nazwę i adres firmy. W kolejnym kroku należy uzupełnić numer REGON i NIP firmy. Trzeba podać identyfikator instytucji nadany przez odpowiedni organ oraz numer ewidencyjny instytucji, również nadany przez organ. Należy wpisać nazwę i adres podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych. W sekcji I, w polu "KOREKTA", należy wpisać numer korekty, jeśli zestawienie jest korektą. W części A należy określić okres, za który sporządzane jest zestawienie, oraz nazwę organu i firmy. W tabeli części A należy wypełnić kolejne wiersze, wpisując rodzaj świadczenia w kolumnie 1, a następnie odpowiednie dane w kolumnach 2, 3, 4, 5 i 6. Po wypełnieniu wszystkich wierszy należy zsumować wartości i wpisać sumę w polu "Razem". Należy wpisać kwotę do zapłaty słownie. Należy podać datę sporządzenia zestawienia. W oświadczeniu należy wpisać treść oświadczenia, imię i nazwisko oraz podpis osoby reprezentującej podmiot, a także imię, nazwisko i podpis osoby na wskazanym stanowisku, jeśli jest to wymagane. W części B należy określić okres, za który sporządzane jest zestawienie, nazwę organu i firmy oraz rodzaj świadczeń. W tabeli części B należy wypełnić kolejne wiersze, wpisując odpowiednie dane w kolumnach od 1 do 7. Po wypełnieniu wszystkich wierszy należy zsumować wartości i wpisać sumę w polu "Razem". Należy wpisać kwotę do zapłaty słownie. Należy podać datę sporządzenia zestawienia. W oświadczeniu należy wpisać treść oświadczenia, imię i nazwisko oraz podpis osoby reprezentującej podmiot, a także imię, nazwisko i podpis osoby na wskazanym stanowisku, jeśli jest to wymagane. Na końcu dokumentu należy uzupełnić objaśnienia.
- Dane
adres, firma, imię, instytucja, kolumna 1, kolumna 2, kolumna 3, kolumna 4, kolumna 5, kolumna 6, kolumna 7, kwota, nazwisko, nip, numer, objaśnienia, okres, organ, podmiot, przepis prawny, regon, rodzaj 1, rodzaj 2, rodzaj 3, rodzaj świadczeń, stanowisko, sygnatura, treść oświadczenia, warunek
Zestawienie zbiorcze recept refundowanych przedstawia informacje dotyczące realizowanych świadczeń medycznych w określonym okresie. Dokument zawiera szczegółowe dane na temat osób korzystających z refundacji oraz rodzajów świadczeń. Pozwala to na prześledzenie kwot do zapłaty, dat sporządzenia zestawienia oraz oświadczenia. W części B zawarte są objaśnienia, które ułatwiają zrozumienie przedstawionych informacji.
[TYTUŁ DOKUMENTU]
Podmiot prowadzący [INSTYTUCJA] (nazwa i adres siedziby)
[FIRMA] [ADRES]
Nazwa i adres [INSTYTUCJA] [FIRMA] [ADRES]
Numer REGON: [REGON] NIP: [NIP]
Identyfikator [INSTYTUCJA] [SYGNATURA] (nadany przez [ORGAN])
Numer ewidencyjny [INSTYTUCJA] [SYGNATURA] (nadany przez [ORGAN])
Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych (nazwa i adres)
[FIRMA] [ADRES]
I. [TYTUŁ SEKCJI]
KOREKTA* – NR [NUMER]
CZĘŚĆ A
Zrealizowanych w okresie od [OKRES] do [OKRES]
w [ORGAN] [FIRMA][FIRMA]** dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami [PRZEPIS PRAWNY]
Lp. Rodzaj [KOLUMNA 1] [KOLUMNA 2] [KOLUMNA 3] [KOLUMNA 4]
1 2 3 4 5 6
1 [RODZAJ 1]
2 [RODZAJ 2]
3 [RODZAJ 3]
Razem: ***
Do zapłaty (słownie):[KWOTA]
Data sporządzenia zestawienia: [OKRES]
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z [TREŚĆ OŚWIADCZENIA].
[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO]imię, nazwisko i podpis osoby (osób) reprezentującej imię, nazwisko i podpis [STANOWISKO](reprezentujących) [PODMIOT] (jeżeli [WARUNEK])
CZĘŚĆ B
Zrealizowanych w okresie od [OKRES] do [OKRES]
w [ORGAN] [FIRMA][FIRMA]** dla osób uprawnionych do [RODZAJ ŚWIADCZEŃ]
Lp. [KOLUMNA 1] [KOLUMNA 2] [KOLUMNA 3] [KOLUMNA 4] [KOLUMNA 5] [KOLUMNA 6] [KOLUMNA 7]
1 2 3 4 5 6 7 8
Razem:
Do zapłaty (słownie):[KWOTA]
Data sporządzenia zestawienia: [OKRES]
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z [TREŚĆ OŚWIADCZENIA].
[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO]imię, nazwisko i podpis osoby (osób) imię, nazwisko i podpis [STANOWISKO]reprezentującej (reprezentujących) [PODMIOT] (jeżeli [WARUNEK])
Objaśnienia:
[OBJAŚNIENIA]
Zestawienie zbiorcze recept refundowanych to kompleksowy raport prezentujący szczegółowe informacje o realizowanych świadczeniach medycznych. Pozwala śledzić kwoty do zapłaty, daty sporządzenia zestawienia oraz oświadczenia. Objętość danych oraz klarowność dokumentu ułatwiają analizę i ewentualne podejmowanie decyzji.