Zapotrzebowanie na środki odurzające substancje psychotropowe i prekursory

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Na dokumencie należy umieścić pieczęć firmową zamawiającego. W polu sygnatura należy wpisać wewnętrzny numer dokumentu. W polu adres należy wpisać adres siedziby firmy zamawiającego. W polu okres należy wpisać okres, na który składane jest zapotrzebowanie. W polu firma należy wpisać pełną nazwę firmy zamawiającej. W kolejnym polu adres należy wpisać adres firmy, dla której przeznaczone są zamawiane środki. W następnym polu okres należy wpisać okres, na który składane jest zapotrzebowanie dla danej firmy. W polu regon należy wpisać numer regon firmy, dla której składane jest zapotrzebowanie. W kolejnym polu okres należy wpisać okres, na który składane jest zapotrzebowanie. W tabeli należy kolejno wpisać numer porządkowy, nazwę, postać, dawkę środka, substancji lub prekursora oraz zamawianą ilość. W polu imię nazwisko należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru. W polu seria należy wpisać serię dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru. W polu nr należy wpisać numer dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis i pieczątkę imienną osoby zamawiającej.

Dane

adres, dawka środka, firma, ilość zamawiana, imię, nazwa, nazwisko, nr, okres, postać, prekursora, regon, seria, substancji, sygnatura

Dokument 'Zapotrzebowanie na środki odurzające substancje psychotropowe i prekursory' dotyczy upoważnienia do zakupu określonych substancji. Zawiera informacje o zamawiającym, firmie, adresie oraz okresie ważności dokumentu. Jest to związane z zezwoleniem na obrót hurtowy, wyrób, przerób i wytwarzanie środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów grupy I-R.

..................................                                                                              ..............................

    [SYGNATURA]                                                                                            ([ADRES], [OKRES])

ZAPOTRZEBOWANIE

dla ..............................................................................................................................................

[FIRMA]

....................................................................................................................................................

[ADRES]

....................................................................................................................................................

[OKRES]

...................................

[REGON]

....................................................................................................................................................

[OKRES]

upoważniające do zakupu:

 Lp.          Nazwa, postać, dawka środka, substancji, prekursora                          Ilość zamawiana

Do odbioru upoważniony/a został/a:

....................................................................................................................................................

[IMIĘ] [NAZWISKO]

legitymujący się dowodem osobistym serii .................... nr .................................

                                                             ................................................

                                                            (podpis i imienna pieczątka zamawiającego)

______

1  Dotyczy zezwolenia na obrót hurtowy, wyrób, przerób i wytwarzanie środków odurzających, substancji psychotropowych i    prekursorów grupy I-R.

Dokument 'Zapotrzebowanie na środki odurzające substancje psychotropowe i prekursory' upoważnia osobę do zakupu określonych substancji, wymaganych do prowadzenia działalności związanej z obracaniem tego typu substancjami. Jest również powiązany z zezwoleniem na obrót hurtowy, wyrób, przerób i wytwarzanie środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów grupy I-R.