Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku gruźlicy

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

W nagłówku należy wpisać adresata oraz jego adres. W polu kod identyfikacyjny należy umieścić odpowiedni kod. W polu uwagi należy wpisać wszelkie istotne uwagi. W części I należy wpisać numer dokumentu. W części II należy wpisać dane terytorialne. W części III należy wpisać dane podmiotu. W części IV należy wpisać dane specjalizacji. W punkcie I. ROZPOZNANO należy wpisać dane medyczne dotyczące rozpoznania. Należy zaznaczyć odpowiednie metody diagnostyczne oraz wpisać inne metody, jeżeli zostały zastosowane, a także określić materiał diagnostyczny. W punkcie II. DANE OSOBY należy wpisać nazwisko, imię, datę urodzenia, identyfikator 1, identyfikator 2, płeć oraz dane dodatkowe i ich wartość. Należy podać adres zamieszkania, w tym kod pocztowy, miejscowość, gminę, ulicę, numer domu i numer lokalu. Jeżeli adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania, należy go również podać. W punkcie III. INNE INFORMACJE należy wpisać datę, dane medyczne, zaznaczając odpowiednie opcje, odpowiedź na pytanie 1 oraz nazwę instytucji. W punkcie IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO należy wpisać dane osoby zgłaszającej. W stopce należy złożyć podpis oraz podać dane kontaktowe.

Dane

adres, adres_typ_1, adres_typ_2, adresat, dane_dodatkowe_1, dane_medyczne_1, dane_medyczne_2, dane_podmiotu, dane_specjalizacji, dane_terytorialne, data_1, data_2, gmina, identyfikator_1, identyfikator_2, imię, inne_metody, kod_identyfikacyjny, kod_pocztowy, kontakt, materiał, metoda_1, metoda_2, metoda_3, metoda_4, miejscowość, nazwa_instytucji, nazwisko, numer, numer_domu, numer_lokalu, odpowiedź_1, odpowiedź_2, opcja_1, opcja_2, opcja_3, opcja_4, podpis, pytanie_1, płeć, stopka, ulica, uwagi, wartość

Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku gruźlicy zawiera istotne informacje dotyczące diagnozy oraz danych osobowych pacjenta. Dokument skupia się na metodach diagnostycznych, danych personalnych pacjenta oraz innych istotnych informacjach medycznych. Można w nim znaleźć również dane zgłaszającego oraz dane kontaktowe. Sprawdź, czy zawarte informacje są zgodne z oczekiwaniami i wymaganiami dotyczącymi badania na gruźlicę.

[NAGŁÓWEK]

Adresat:

[ADRESAT]

[ADRES]

[KOD_IDENTYFIKACYJNY]

Uwaga:

[UWAGI]

Część I. Nr [NUMER]

Część II. [DANE_TERYTORIALNE]

Cześć III. [DANE_PODMIOTU]

Cześć IV. [DANE_SPECJALIZACJI]

I. ROZPOZNANO

  1. [DANE_MEDYCZNE_1]

Metoda diagnostyczna:

    [METODA_1]                                            [METODA_2]                                            [METODA_3]                                            [METODA_4]

    Inne (wpisać jakie) [INNE_METODY]                  materiał diagnostyczny (wpisać jaki) [MATERIAŁ]

II. DANE OSOBY

1. [NAZWISKO]

2. [IMIĘ]                                                                                3. Data [DATA_1]                 4. [IDENTYFIKATOR_1]

                                                                                        /       /

5. [IDENTYFIKATOR_2]                   6. [PŁEĆ]       7. [DANE_DODATKOWE_1]:

                                       [WARTOŚĆ]

Adres [ADRES_TYP_1]

8. [KOD_POCZTOWY]    9. [MIEJSCOWOŚĆ]

      -

10. [GMINA]

11. [ULICA]                                                                               12. [NUMER_DOMU]      13. [NUMER_LOKALU]

Adres [ADRES_TYP_2] (wypełnić, jeżeli adres [ADRES_TYP_2] jest inny niż adres [ADRES_TYP_1])

14. [KOD_POCZTOWY]    15. [MIEJSCOWOŚĆ]

      -

16. [GMINA]

17. [ULICA]                                                                               18. [NUMER_DOMU]      19. [NUMER_LOKALU]

III. INNE INFORMACJE                                                                    1. Data [DATA_2]

2. [DANE_MEDYCZNE_2]:                                                         /       /

   [OPCJA_1]                   [OPCJA_2]

   [OPCJA_3]

                                                                                        [OPCJA_4]

3. [PYTANIE_1]                            [ODPOWIEDŹ_1]          [ODPOWIEDŹ_2]

4. [NAZWA_INSTYTUCJI]

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO

[STOPKA]

[PODPIS] ................................................... [KONTAKT]

Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku gruźlicy podaje kluczowe informacje medyczne oraz personalne pacjenta. Dokument zawiera istotne dane diagnostyczne oraz kontaktowe zgłaszającego. Sprawdź dokładnie zawartość dokumentu, aby zapewnić kompletność i poprawność zgłoszenia.