Zgłoszenie niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej lub zdarzenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru załącznika w wyznaczonym polu. Następnie należy wpisać nazwę i adres firmy zgłaszającej zdarzenie. W kolejnym kroku wpisujemy nazwę i adres firmy, do której kierowane jest zgłoszenie. Zaznaczamy krzyżykiem odpowiednie pola dotyczące lokalizacji, w której doszło do zdarzenia, oraz czasu przetoczenia. Wpisujemy imię i nazwisko pacjenta, zaznaczamy płeć, datę urodzenia i numer PESEL. W przypadku pacjenta NN zaznaczamy płeć i uzupełniamy pozostałe pola. Należy podać rozpoznanie przed i po przetoczeniu. Wpisujemy grupę krwi pacjenta i ewentualne przeciwciała. Podajemy liczbę płytek przed i po przetoczeniu. Należy wpisać datę i godzinę rozpoczęcia przetoczenia, grupę krwi przetoczonej krwi, objętość w mililitrach oraz sygnaturę. Zaznaczamy krzyżykiem, czy zdarzenie wystąpiło podczas, czy po przetoczeniu i po jakim czasie. Wymieniamy przetaczane składniki i zaznaczamy rodzaj preparatyki. Wpisujemy miejsce wykonania i wynik próby zgodności serologicznej. Należy opisać objawy kliniczne i biologiczne oznaki reakcji niepożądanej przed i po przetoczeniu, podając wyniki badań. Opisujemy osłuchowo płuca i wpisujemy wyniki RTG klatki piersiowej. Wymieniamy zastosowane leczenie. Określamy nasilenie powikłania i podajemy inne ważne informacje kliniczne, w tym stan pacjenta przed przetoczeniem i informację o ewentualnej operacji. Zaznaczamy, czy przetoczono nieprawidłowy składnik i gdzie wystąpił błąd. Należy podać informację, czy pacjent był wcześniej leczony składnikami krwi, i jeśli tak, to jakie składniki, w jakiej ilości i kiedy. Informujemy, czy podczas poprzednich przetoczeń obserwowano niepożądane reakcje. W przypadku przesłania próbek krwi należy podać sygnaturę, datę pobrania, ilość i rodzaj próbek oraz miejsce, do którego zostały przesłane. Wpisujemy datę i godzinę pobrania próbek oraz imię i nazwisko osoby pobierającej. Podpisuje się lekarz zgłaszający zdarzenie i lekarz odpowiedzialny za przetoczenie. Część "WYPEŁNIA TYLKO [FIRMA]" wypełnia pracownik firmy, do której zgłoszenie jest kierowane. Należy ocenić związek zdarzenia z przetoczeniem, podać wnioski lub stwierdzone zespoły. Wpisujemy datę i imię i nazwisko osoby wypełniającej tę część formularza.
- Dane
adres, antygen, data, dział, firma, ilość, imię, leczenie, lokalizacja, nazwisko, numer, objaw, ocena, okres, opis, pesel, przykład, składnik, stan, sygnatura, wniosek, zakażenie
Dokument 'Zgłoszenie niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej lub zdarzenia' jest formularzem służącym do zgłaszania przypadków niepożądanych reakcji pacjentów po przetoczeniu krwi. Formularz zawiera informacje dotyczące pacjenta, przetoczonej krwi, reakcji niepożądanej oraz zastosowanego leczenia. Wszelkie istotne dane kliniczne i diagnostyczne są szczegółowo udokumentowane w formularzu, co przyczynia się do skutecznej analizy przypadku i podejmowania odpowiednich działań w celu poprawy jakości opieki zdrowotnej.
Załącznik nr [NUMER]
WZÓR
ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEJ REAKCJI LUB ZDARZENIA
[FIRMA] [ADRES]
ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEJ REAKCJI POPRZETOCZENIOWEJLUB ZDARZENIA
do [FIRMA] w [ADRES]□ sala operacyjna□ [DZIAŁ]gdzie*□ oddział [OKRES]Przetoczenie □ inne [OKRES]□ w godzinach pracy regulaminowejkiedy* □ dyżur□ sobota i święto (dzień wolny od pracy)
[IMIĘ] [NAZWISKO]: Płeć*: □ K □ M
[DATA] /[PESEL]**:
[OKRES]
[SYGNATURA]:
[OKRES]
[OKRES]
W przypadku pacjenta NN: Płeć*: □K □M
[SYGNATURA]:
[OKRES]
[OKRES]
[SYGNATURA]:
[OKRES]
Rozpoznanie:[OKRES][OKRES] (przed przetoczeniem) [OKRES] (po przetoczeniu) [OKRES]……..Grupa krwi pacjenta:[OKRES]przeciwciała:[OKRES]Liczba płytek:[OKRES] (przed przetoczeniem)
[OKRES] (po przetoczeniu)Data i godzina rozpoczęcia Grupa krwi: [OKRES], przetoczona objętość: [OKRES] mlprzetoczenia: [SYGNATURA]:[OKRES] godz. [OKRES][DATA]: [OKRES][DATA]: [OKRES][DATA]:[OKRES] godz. [OKRES]*:
□ podczas przetoczenia [OKRES] min [OKRES] godzina
□ po zakończeniu przetoczenia [OKRES] min [OKRES] godzin[OKRES] dniPrzetaczane składniki*: Preparatyka*:□ [SKŁADNIK] □ [SKŁADNIK] □ [SKŁADNIK] □ [SKŁADNIK] □ [SKŁADNIK] □ z krwi pełnej □ afereza□ inne (jakie) [OKRES] □ [OPIS] □ [OPIS]□ inne [OKRES]Próba zgodności serologicznej wykonana w:
[OKRES]Wynik:
[OKRES]
Objawy kliniczne/Biologiczne oznaki reakcji niepożądanej*przed po □ [OBJAW] □ [OBJAW] Wyniki:ciepłota [OKRES] [OKRES] □ [OBJAW] [LOKALIZACJA] bilirubinaRR [OKRES] [OKRES] □ [OBJAW] [LOKALIZACJA] [OKRES]tętno [OKRES] [OKRES] □ [OBJAW] □ [OBJAW] LDH [OKRES]niewydolność □ [OBJAW] [LOKALIZACJA] Haptoglobinakrążenia [OKRES] [OKRES] □ [OBJAW] [LOKALIZACJA] [OKRES][OBJAW] [OKRES] [OKRES] [OBJAW] □ [OBJAW] Gazometria:inne [OKRES] [OKRES] □ [OBJAW] □ [OBJAW] pO2□ [OBJAW] □ [OBJAW] [OKRES]□ [OBJAW] □ [OBJAW] pCO2□ inne [OKRES] □ [OBJAW] [OKRES]
Płuca:osłuchowo[OKRES][OKRES][OKRES][OKRES]RTG klatkipiersiowej[OKRES][OKRES][OKRES]BNP [OKRES]CRP [OKRES]inne [OKRES]Zastosowane leczenie*:□ [LECZENIE] □ [LECZENIE]
Opis:
Nasilenie powikłania* Inne ważne informacje kliniczne□ 0. [OKRES] stan pacjenta przed przetoczeniem*:□ 1. [OKRES] □ [STAN]□ 2. [OKRES] □ [STAN]□ 3. [OKRES] operacja:□ 4. [OKRES] □ tak, kiedy [OKRES]
[OKRES]□ nie□ inne (podać jakie) [OKRES]
[OKRES][OKRES]Przetoczono nieprawidłowy składnik*: □ TAK □ NIEGdzie wystąpił błąd:[OKRES][OKRES][OKRES](np. [PRZYKŁAD], [PRZYKŁAD], [PRZYKŁAD])
Czy pacjent był poprzednio leczony składnikami krwi*: □ TAK □ NIEPodać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia:
[OKRES]
Czy podczas poprzednich przetoczeń obserwowano niepożądane reakcje*:□ TAK □ NIE
W celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy resztki przetoczonej krwi lub jej składnika,[SYGNATURA], [OKRES], [OKRES]pacjenta, z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane poprzetoczeniu w ilości [ILOŚĆ] i [ILOŚĆ] oraz próbki krwi dawców z[DZIAŁ].Próbki do badań bakteriologicznych przesłano do
[OKRES]
[DATA]: [OKRES] godz.
[IMIĘ] [NAZWISKO] osoby pobierającej próbki krwi:
[OKRES]
[OKRES] [OKRES]([IMIĘ] [NAZWISKO] lekarza zgłaszającego niepożądaną reakcję lub ([IMIĘ] [NAZWISKO] lekarza odpowiedzialnego zaniepożądane zdarzenie) przetoczenie)
WYPEŁNIA TYLKO [FIRMA]
[FIRMA]: [OKRES]Ocena związku z przetoczeniem □ [OCENA](przyczynowość)* □ [OCENA]□ [OCENA]□ [OCENA]□ [OCENA]
Wnioski lub □ [WNIOSEK]stwierdzone zespoły* □ [WNIOSEK]□ [WNIOSEK]□ [WNIOSEK]□ [WNIOSEK]□ [WNIOSEK]□ [WNIOSEK]□ zakażenie: ○ [ZAKAŻENIE] (szczep) [OKRES]○ [ZAKAŻENIE]○ [ZAKAŻENIE]○ [ZAKAŻENIE]○ [ZAKAŻENIE]
□ uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał○ [ANTYGEN] [OKRES]○ [ANTYGEN] [OKRES]○ [ANTYGEN] [OKRES]○ [ANTYGEN] [OKRES]○ [ANTYGEN]
□ inne○ [OBJAW]○ [OBJAW]○ [OBJAW]○ [OBJAW]○ [OBJAW]
[DATA]: Wypełnił:
[OKRES]([IMIĘ] [NAZWISKO] wypełniającego)
* Właściwe zaznaczyć X lub wypełnić.
** W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – [OKRES]
*** Oznaczenie zawiera [IMIĘ], [NAZWISKO], [OKRES] oraz [OKRES], jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – [IMIĘ] [NAZWISKO]
Dokument 'Zgłoszenie niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej lub zdarzenia' zawiera kompleksowe informacje dotyczące przypadków niepożądanych reakcji po transfuzji krwi. Formularz ten umożliwia dokładne rejestrowanie danych klinicznych i diagnostycznych, co pozwala na analizę zdarzeń i podejmowanie działań mających na celu uniknięcie podobnych sytuacji w przyszłości.