Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej

Prawo: medyczne
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Należy wypełnić nazwę i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego lub praktyki lekarskiej. W polu adresat należy wpisać adres Państwowego Inspektora Powiatowego/Granicznego Sanitarnego. Należy wpisać symbol dokumentu. W sekcji zgłoszenie należy skreślić "podejrzenia" lub "rozpoznania" w zależności od sytuacji oraz wpisać adres właściwego inspektoratu. Należy podać resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego oraz numer księgi rejestrowej. W sekcji I należy wpisać kod ICD-10 oraz jego słowny opis. Należy podać datę rozpoznania lub podejrzenia oraz datę zachorowania lub wystąpienia pierwszych objawów. Należy wskazać podstawę rozpoznania lub podejrzenia, zaznaczając odpowiednie opcje i opisując je. Należy podać adresy miejsc pobytu w okresie zachorowania, zaznaczając opcję "osoba bezdomna" jeśli dotyczy. W sekcji II należy podać dane pacjenta: nazwisko, imię, datę urodzenia, numer PESEL lub inny identyfikator, numer księgi rejestrowej, imię ojca oraz adres miejsca zamieszkania, jeśli inny niż miejsce pobytu w okresie zachorowania. Zaznaczając opcję "osoba bezdomna" jeśli dotyczy. W sekcji III należy podać informacje o szczepieniach, dodatkowe informacje, informacje o dalszym leczeniu (ambulatoryjne, szpitalne), zaznaczyć czy jest to zakażenie szpitalne, czy pacjent był za granicą w okresie narażenia oraz czy jest to przypadek importowany. W sekcji IV należy podać dane zgłaszającego lekarza lub felczera: imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, imię ojca, numer telefonu oraz adres.
Dane: adres, adres lekarza/felczera, adres miejsca pobytu 1, adres miejsca pobytu 2, adres miejsca pobytu 3, adres miejsca pobytu 4, adres miejsca pobytu 5, adres miejsca pobytu 6, adres miejsca pobytu 7, adres miejsca zamieszkania 1, adres miejsca zamieszkania 2, adres miejsca zamieszkania 3, adres miejsca zamieszkania 4, adres miejsca zamieszkania 5, adres miejsca zamieszkania 6, adres miejsca zamieszkania 7, adres państwowego inspektora powiatowego/granicznego sanitarnego, adres), badania mikrobiologiczne, badania serologiczne, badanie molekularne, dane kontaktowe (telefon, data ostatniego szczepienia, data powrotu do rzeczypospolitej polskiej, data rozpoznania/podejrzenia, data urodzenia, data wyjazdu, data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów, gmina, identyfikator, imię, imię i nazwisko lekarza/felczera, imię ojca, imię ojca lekarza/felczera, informacja, inna, inne badania laboratoryjne, kod icd-10, liczba dawek, miejsce planowanej hospitalizacji, miejsce pobytu(-tów) za granicą, miejscowość, nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej, nazwisko, numer księgi rejestrowej, numer prawa wykonywania zawodu, objawy kliniczne, określenie słowne, powiat, przesłanki epidemiologiczne, resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego, sygnatura, symbol dokumentu, telefon lekarza/felczera, województwo

Dokument "Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej" służy do zgłaszania podejrzeń lub rozpoznań zakażeń lub chorób zakaźnych. Zawiera m.in. informacje o rozpoznaniu, danych pacjenta, miejscu pobytu w okresie zachorowania oraz dane kontaktowe zgłaszającego lekarza/felczera.

-7-

Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładuleczniczego/praktyki lekarskiej¹⁾

Adresat:Państwowy Załącznik nr 2(*) InspektorPowiatowy/GranicznySanitarnyw [ADRES]

[SYMBOL DOKUMENTU]Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania(*)zakażenia lub choroby zakaźnej²⁾

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego³⁾

Uwagi:1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.2) [INFORMACJA O WYJĄTKACH]3) [INFORMACJA O WYPEŁNIANIU]4) [INFORMACJA O WYPEŁNIANIU](*) Niepotrzebne skreślić.

I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE(*)

1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne –

3. Data rozpoznania/podejrzenia(*) ([OKRES]) 4. Data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów(*) ([OKRES]) / / / /

5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia(*)

objawy kliniczne (wpisać jakie)…………………………………………………………………………………………………….. badania serologiczne (wpisać jakie)……………………………………………………………………………………………… badania mikrobiologiczne (wpisać jakie)…………………………………………………………………………………………… badanie molekularne (wpisać jakie)………………………………………………………………………………………………… inne badania laboratoryjne (wpisać jakie)…………………………………………………………………………………………. przesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą, zachorowania z ogniska)………………………………………………………………….. inna (wpisać jaka)…………………………………………………………………………………………………………………....

Miejsce pobytu w okresie zachorowania (wystąpienia/stwierdzenia objawów):6. [ADRES] 7. [ADRES] 8. [ADRES]

9. [ADRES] 10. [ADRES] -

11. [ADRES] 12. [ADRES] 13. [ADRES]

14. Osoba bezdomna Tak (w pkt 6–9 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)

II. DANE PACJENTA

1. [NAZWISKO]

2. [IMIĘ] 3. [OKRES] 4. [IDENTYFIKATOR] / /

5. [SYGNATURA] 6. [IMIĘ] 7. [ADRES]

8. Osoba bezdomna Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)

Adres miejsca zamieszkania (wypełnić, jeżeli inny niż miejsce pobytu w okresie zachorowania)

9. [ADRES] 10. [ADRES] 11. [ADRES]

12. [ADRES] 13. [ADRES] -

14. [ADRES] 15. [ADRES] 16. [ADRES]

17. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę):[TELEFON][ADRES]

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Szczepienia (dotyczy choroby będącej przedmiotem zgłoszenia, której można zapobiegać drogą szczepień): Tak (podać liczbę dawek i datę ostatniego szczepienia)…………………………………………………………………………………………………….. Nie

2. [INFORMACJA]…………………………………………………………………………………………………………………

3. Dalsze leczenie:1) pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym: Tak Nie 2) skierowany do szpitala: Tak (podać miejsce planowanej hospitalizacji, o ile jest znane) ……………………………………………………………………………………………. Nie

4. Zakażenie szpitalne Tak Nie

5. Pobyt za granicą w okresie narażenia Tak (podać miejsce pobytu(-tów) za granicą, datę wyjazdu oraz powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej)………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nie

6. Przypadek importowany Tak Nie

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [SYGNATURA] 3. [IMIĘ]

4. [TELEFON] 5. [ADRES]

Dokument "Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej" zawiera istotne informacje dotyczące rozpoznania, danych pacjenta oraz zgłaszającego lekarza/felczera. Pozwala sprawnie zgłosić podejrzenie lub rozpoznanie zakażenia lub choroby zakaźnej.