Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu. W polu "Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej" należy wpisać pełną nazwę i adres jednostki, w której dokument został sporządzony. W polu "Adresat" należy wpisać nazwę i adres instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie. W polu "Kod" należy wpisać kod pocztowy adresata. W polu "Załącznik nr" należy wpisać numer załącznika, jeśli dotyczy. W polu "Adres" należy wpisać adres jednostki sporządzającej dokument. W polu "Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego" należy wpisać odpowiedni kod. W "Części I" należy wpisać numer lub identyfikator zgłoszenia. W "Części II" należy uzupełnić dane zgodnie z opisem w tej części. W "Części VII" należy uzupełnić dane zgodnie z opisem w tej części. W sekcji I należy wpisać kod, opis oraz datę czynności. W sekcji II należy podać dane osoby, której dotyczy zgłoszenie, w tym nazwisko, imię, datę urodzenia, identyfikator, dane, płeć, adres zamieszkania oraz dane kontaktowe, jeśli osoba wyrazi na to zgodę. W sekcji III należy uzupełnić dane dodatkowe, zaznaczając odpowiednie warianty i podwarianty, a także odpowiadając na pytania i podając wyniki badań. W sekcji IV należy podać dane osoby wypełniającej dokument, w tym imię i nazwisko, dane, podpis, telefon oraz adres e-mail.
- Dane
adres, adresat, badanie (sekcja iii pkt 8a), badanie (sekcja iii pkt 8b), badanie (sekcja iii pkt 9), dane (część ii), dane (część vii), dane (sekcja ii pkt 5), dane (sekcja ii pkt 7), dane (sekcja ii pkt 8), dane (sekcja iii pkt 1), dane (sekcja iii pkt 2), dane (sekcja iii pkt 7), dane (sekcja iv pkt 2), data czynności, data urodzenia, e-mail, e-mail (sekcja iv), gmina, identyfikator, imię, informacja, kod, kod pocztowy, miejscowość, nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej, nazwisko, nr domu, nr lokalu, numer załącznika, numer/identyfikator, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opis, podpis, podwariant 1, podwariant 2, podwariant 3, podwariant 4, powiat, pytanie (sekcja ii pkt 9), pytanie (sekcja iii pkt 10), pytanie (sekcja iii pkt 11), pytanie (sekcja iii pkt 12), pytanie (sekcja iii pkt 2), pytanie (sekcja iii pkt 3), pytanie (sekcja iii pkt 4), pytanie (sekcja iii pkt 5), pytanie (sekcja iii pkt 6), pytanie (sekcja iii pkt 7), płeć, resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego, telefon, telefon (sekcja iv), tytuł dokumentu, ulica, wariant 1, wariant 2, województwo, wynik 1, wynik 2, wynik 3, wynik 4
Dokument "Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy" zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych kontaktowych osoby dotkniętej chorobą, miejsca zamieszkania oraz dodatkowych informacji medycznych. Wypełniając formularz, należy podać m.in. dane osobowe, informacje o badaniach oraz ewentualne pytania dotyczące stanu zdrowia. Dokument jest ważnym elementem procesu diagnostycznego i leczniczego.
-9-
Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej1)
Adresat:[ADRESAT][KOD] w [ADRES]Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]
[TYTUŁ DOKUMENTU]WZÓR
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2)
Uwagi:1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokumentw formie pieczątki albo nadruku.2) [INFORMACJA]3) [INFORMACJA](*) Niepotrzebne skreślić.
Część I. [NUMER/IDENTYFIKATOR]
Część II. [DANE]
Część VII. [DANE]
I . [SEKCJA]
1. [KOD] 2. [OPIS] 3. Data [CZYNNOŚCI] (dd/mm/rrrr) – / /
II. [DANE OSOBY]
1. [NAZWISKO]
2. [IMIĘ] 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. [IDENTYFIKATOR] / /
5. [DANE] 6. Płeć (M, K) 7. [DANE]
8. [DANE]
9. [PYTANIE] Tak (w pkt 10–13 podać [DANE])
Adres miejsca zamieszkania:
10. [WOJEWÓDZTWO] 11. [POWIAT] 12. [GMINA]
13. [MIEJSCOWOŚĆ] 14. [KOD POCZTOWY] -
15. [ULICA] 16. [NR DOMU] 17. [NR LOKALU]
18. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy [OSOBA] wyraża na to zgodę):[TELEFON][E-mail]
III. [DANE DODATKOWE]
1. [DANE]
a) [OPIS][WARIANT 1] [WARIANT 2] [PODWARIANT 1] [PODWARIANT 2] [PODWARIANT 3] [PODWARIANT 4]
b) [OPIS][WARIANT 1] [WARIANT 2] [PODWARIANT 1] [PODWARIANT 2] [PODWARIANT 3] [PODWARIANT 4]
2. [PYTANIE] (rok) [DANE]
3. [PYTANIE] [OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4]
4. [PYTANIE] [OPCJA 1] [OPCJA 2]
5. [PYTANIE] [OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4]
6. [PYTANIE]:………
7. [PYTANIE] [OPCJA 1] [OPCJA 2], rok: [DANE] [OPCJA 3] [OPCJA 4]
8. [BADANIA]
a) [BADANIE](*) [WYNIK 1] [WYNIK 2] [WYNIK 3] [WYNIK 4]
b) [BADANIE](*) [WYNIK 1] [WYNIK 2] [WYNIK 3] [WYNIK 4]
9. [BADANIE] [OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4]
10. [PYTANIE]………………………………………………………………………………………………………………..
11. [PYTANIE]: [OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] [OPCJA 5] [OPCJA 6] [OPCJA 7]
12. [PYTANIE] Tak Nie
IV. [DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ] (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)
1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [DANE] 3. [PODPIS]
4. [TELEFON] 5. [E-mail]
Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy to kompleksowy dokument zbierający istotne informacje dotyczące potencjalnego przypadku tej choroby zakaźnej. Poprawnie wypełniony formularz pozwoli szybko i skutecznie zdiagnozować oraz podjąć działania terapeutyczne wobec pacjenta.