Zgłoszenie wyniku badania biologicznego czynnika chorobotwórczego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia nazwy dokumentu, czyli "Zgłoszenie wyniku badania biologicznego czynnika chorobotwórczego". Następnie należy dodać ewentualne informacje dodatkowe, takie jak informacje o załącznikach czy adres instytucji. W kolejnym kroku należy uzupełnić dane firmy lub instytucji, sygnaturę, adresatów, regon lub inny numer identyfikacyjny oraz ewentualne uwagi. W części I należy wpisać odpowiednią sygnaturę. W części II należy wpisać jednostkę terytorialną. W części VII należy wpisać komórkę organizacyjną. W sekcji I należy wpisać datę badania, nazwę czynnika chorobotwórczego, dane próbki oraz zastosowaną metodę diagnostyczną, wybierając jedną z dostępnych opcji lub wpisując inną metodę. W sekcji II należy podać dane osoby badanej, takie jak nazwisko, imię, data urodzenia, pesel lub inny numer, numer dokumentu, płeć, obywatelstwo, kod pocztowy, miejscowość, województwo, powiat, gminę, ulicę, numer domu i numer lokalu. Można zaznaczyć brak danych w zakresie punktów 1-15. W sekcji III należy podać dane podmiotu, takie jak nazwę, numer lub identyfikator, komórkę organizacyjną, telefon, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu i numer lokalu. W sekcji IV należy podać datę, źródło próbki, wybierając jedną z opcji lub wpisując inne źródło, oraz powód wykonania badania, wybierając jedną z opcji lub wpisując inny powód. W sekcji V można wpisać ewentualne uwagi. W sekcji VI należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej, jej numer lub identyfikator, podpis, telefon oraz adres e-mail.
- Dane
adres e-mail, adresaci, brak danych w zakresie pkt 1–15, czynnik chorobotwórczy, data, firma/instytucja, gmina, imię, inna metoda, inne źródło, inny powód, kod pocztowy, komórka organizacyjna, metoda diagnostyczna, miejscowość, nazwa, nazwa dokumentu, nazwa i adres szpitala, nazwisko, numer dokumentu, numer domu, numer lokalu, numer/identyfikator, obywatelstwo, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, pesel/inny numer, podpis, powiat, powód wykonania badania, próbka, płeć, regon/inny numer identyfikacyjny, sekcja 1, sekcja 2, sekcja 7, sygnatura, telefon, treść dodatkowa, tytuł sekcji i, tytuł sekcji ii, tytuł sekcji iii, tytuł sekcji iv, tytuł sekcji v, tytuł sekcji vi, ulica, uwagi, województwo, źródło próbki
Dokument "Zgłoszenie wyniku badania biologicznego czynnika chorobotwórczego" zawiera informacje dotyczące wyników badań, danych osobowych oraz podmiotu zgłaszającego. Zawiera również sekcje obejmujące różne aspekty diagnostyczne i informacyjne. Dokument składa się z wielu sekcji, z których każda zawiera precyzyjnie zdefiniowane dane oraz informacje.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o załącznikach, adresie instytucji]
[FIRMA/INSTYTUCJA]
[SYGNATURA]
[ADRESACI]
[REGON/INNY NUMER IDENTYFIKACYJNY]
[UWAGI]
Część I. [SEKCJA 1 - np. Sygnatura]
Część II. [SEKCJA 2 - np. Jednostka terytorialna]
Część VII. [SEKCJA 7 - np. Komórka organizacyjna]
I. [TYTUŁ SEKCJI I - np. WYNIK BADANIA]
1. [DATA]
2. [DANE - np. Czynnik chorobotwórczy]
3. [DANE - np. Próbka]
4. [DANE - np. Metoda diagnostyczna]:
[OPCJA 1]
[OPCJA 2]
[OPCJA 3]
[OPCJA 4]
............. ...............................................................................................................................................
[OPCJA 5]
inne (wpisać jakie) [DANE - np. Inna metoda]
II. [TYTUŁ SEKCJI II - np. DANE OSOBY]
1. [NAZWISKO]
2. [IMIĘ]
3. [DATA]
4. [PESEL/INNY NUMER]
5. [NUMER DOKUMENTU]
6. [PŁEĆ]
7. [OBYWATELSTWO]
Adres miejsca zamieszkania:
8. [KOD POCZTOWY]
9. [MIEJSCOWOŚĆ]
10. [WOJEWÓDZTWO]
11. [POWIAT]
12. [GMINA]
13. [ULICA]
14. [NUMER DOMU]
15. [NUMER LOKALU]
16. Brak danych w zakresie pkt 1–15
III. [TYTUŁ SEKCJI III - np. DANE PODMIOTU]
1. [NAZWA]
2. [NAZWA]
3. [NUMER/IDENTYFIKATOR]
4. [KOMÓRKA ORGANIZACYJNA]
5. [TELEFON]
6. [KOD POCZTOWY]
7. [MIEJSCOWOŚĆ]
8. [ULICA]
9. [NUMER DOMU]
10. [NUMER LOKALU]
IV. [TYTUŁ SEKCJI IV - np. INNE INFORMACJE]
1. [DATA]
2. [DANE - np. Źródło próbki]:
[OPCJA 1]
[OPCJA 2]:
[DANE - np. Nazwa i adres szpitala]
[OPCJA 3]
inne (wpisać jakie) [DANE - np. Inne źródło]
3. [DANE - np. Powód wykonania badania]
[OPCJA 1]
[OPCJA 2]
[OPCJA 3]
[OPCJA 4]
[OPCJA 5]
[OPCJA 6]
inny powód (wpisać jaki) [DANE - np. Inny powód]
V. [TYTUŁ SEKCJI V - np. UWAGI]
VI. [TYTUŁ SEKCJI VI - np. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ]
1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [NUMER/IDENTYFIKATOR] 3. [PODPIS]
4. [TELEFON] 5. [ADRES E-MAIL]
Zgłoszenie wyniku badania biologicznego czynnika chorobotwórczego to kompleksowy dokument zawierający dane dotyczące wyników badań, informacje personalne oraz dane podmiotu zgłaszającego. Dokument zawiera również szczegółowe informacje diagnostyczne oraz inne istotne dane.