Zgłoszenie zgonu z powodu choroby zakaźnej

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Należy wypełnić wszystkie pola w szablonie "Zgłoszenie zgonu z powodu choroby zakaźnej". W polu "NAZWA DOKUMENTU" należy wpisać "Zgłoszenie zgonu z powodu choroby zakaźnej". W polu "TREŚĆ DODATKOWA" można umieścić numery stron, nagłówki lub inne istotne informacje. Należy podać nazwę i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego lub praktyki, w której stwierdzono zgon. W polu "Adresat" należy wpisać Państwowy Powiatowy lub Graniczny Inspektor Sanitarny właściwy dla miejsca zgonu. Należy uzupełnić resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego. W części I należy wpisać numer księgi rejestrowej. W części II należy wpisać kod TERYT miejsca zgonu. W części VII należy wpisać nazwę komórki organizacyjnej. W części "Uwagi" można dodać informacje dotyczące pieczątek, nadruków lub innych formularzy. W punkcie I należy wpisać datę zgonu, kod ICD-10 oraz słowne określenie przyczyny wyjściowej, wtórnej i bezpośredniej, jeśli zgon nastąpił z powodu choroby zakaźnej. W punkcie II należy podać dane zmarłego: nazwisko, imię, datę urodzenia, numer PESEL, nazwę i numer dokumentu tożsamości, płeć, obywatelstwo, kraj urodzenia oraz informację, czy osoba była bezdomna. Jeśli tak, należy podać województwo, powiat, gminę i miejscowość. Należy również podać adres miejsca zamieszkania zmarłego: województwo, powiat, gminę, miejscowość, kod pocztowy, ulicę, numer domu i numer lokalu. W punkcie III należy podać dane zgłaszającego lekarza lub felczera: imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, podpis, telefon kontaktowy i adres e-mail.

Dane

adres, data, data urodzenia, email, gmina, imię, imię i nazwisko, kod, kod icd-10, kod pocztowy, komórka organizacyjna, kraj, miejscowość, narodowość, nazwa i adres, nazwa i numer dokumentu, nazwisko, numer, numer domu, numer lokalu, numer prawa wykonywania zawodu, pesel, podpis, powiat, przyczyna bezpośrednia, przyczyna wtórna, przyczyna wyjściowa, płeć, tak/nie, telefon, terytorialne, ulica, województwo

Dokument 'Zgłoszenie zgonu z powodu choroby zakaźnej' służy do zgłaszania przypadków zgonów spowodowanych przez choroby zakaźne. Formularz zawiera szczegółowe sekcje dotyczące przyczyny zgonu, danych zmarłego oraz zgłaszającego lekarza. Wypełnienie dokumentu jest niezbędne dla celów statystycznych oraz działań sanepidu.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. numery stron, nagłówki]

Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki: [NAZWA I ADRES]

Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny(*) Inspektor Sanitarny w [ADRES]

Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego: [KOD]

Część I. Numer księgi rejestrowej: [NUMER]

Część II. TERYT: [TERYTORIALNE]

Część VII. Komórka organizacyjna: [KOMÓRKA ORGANIZACYJNA]

[UWAGI - np. dotyczące pieczątek, nadruków, innych formularzy]

I. PRZYCZYNA ZGONU/PODEJRZENIE PRZYCZYNY ZGONU(*) (należy wpisać każdą przyczynę zgonu, w przypadku gdy w wyjściowej, wtórnej lub bezpośredniej przyczynie zostało wskazane zakażenie lub choroba zakaźna)

1. Data zgonu (dd/mm/rrrr): [DATA]

2. Kod ICD-10: [KOD]                 3. Określenie słowne:

         –    [PRZYCZYNA WYJŚCIOWA]

         –    [PRZYCZYNA WTÓRNA]

         –    [PRZYCZYNA BEZPOŚREDNIA]

II. DANE ZMARŁEGO

1. Nazwisko: [NAZWISKO]

2. Imię: [IMIĘ]                                                       3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr): [DATA]           4. Nr PESEL: [PESEL]

5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu: [NAZWA I NUMER DOKUMENTU]       6. Płeć (M, K): [PŁEĆ]    7. Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]

8. Kraj urodzenia: [KRAJ]

9. Osoba bezdomna: [TAK/NIE] (w pkt 10–13 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)

Adres miejsca zamieszkania

10. Województwo: [WOJEWÓDZTWO]                                 11. Powiat: [POWIAT]                  12. Gmina: [GMINA]

13. Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ]                                            14. Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]

15. Ulica: [ULICA]                                                     16. Nr domu: [NUMER DOMU]         17. Nr lokalu: [NUMER LOKALU]

III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)

1. Imię i nazwisko: [IMIĘ I NAZWISKO]    2. Numer prawa wykonywania zawodu: [NUMER] 3. Podpis: [PODPIS]

4. Telefon kontaktowy: [TELEFON]   5. E-mail: [EMAIL]

Formularz 'Zgłoszenie zgonu z powodu choroby zakaźnej' zawiera precyzyjne sekcje dotyczące przyczyny oraz danych zmarłego. Dzięki zgłoszeniu zapewnia kompleksowe i zgodne z procedurami medycznymi informacje dla inspektora sanitarnego.