Zgoda na hospitalizację

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Zgoda na hospitalizację". Następnie należy umieścić pieczęć podmiotu, który wystawia dokument. W kolejnym kroku wpisujemy tytuł dokumentu, którym jest "Zgoda na hospitalizację". W sekcji danych pacjenta należy uzupełnić wszystkie wymagane informacje, takie jak imię, nazwisko, PESEL, adres itp. W pierwszym punkcie oświadczenia należy określić czynność medyczną, na którą pacjent wyraża zgodę, np. "zabieg operacyjny", oraz miejsce, gdzie ta czynność będzie przeprowadzona, np. "Szpital Miejski w Warszawie". Należy również podać powody, dla których hospitalizacja jest konieczna. W drugim punkcie należy określić kolejną czynność medyczną, na którą pacjent wyraża zgodę, oraz oddział, na którym będzie hospitalizowany. Należy również wskazać cele tej hospitalizacji. W trzecim punkcie należy wpisać informacje, z którymi pacjent został zapoznany, np. "karta informacyjna zabiegu", "regulamin szpitala". W czwartym punkcie należy podać nazwę platformy, za pośrednictwem której pacjent może złożyć oświadczenia. Należy również podać dane osoby upoważnionej do działania w imieniu pacjenta oraz jej dane kontaktowe. W piątym punkcie należy wpisać nazwę dokumentu, z którym pacjent się zapoznał, np. "karta praw pacjenta". Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość, datę i godzinę podpisania zgody oraz złożyć podpis. Pod podpisem pacjenta znajduje się oświadczenie osoby odbierającej dokument. Należy wpisać miejscowość i datę oraz dane osoby odbierającej dokument.
Dane: cel 1, cel 2, czynność, czynność medyczna 1, czynność medyczna 2, dane osoby odbierającej, dane osoby upoważnionej 1, dane osoby upoważnionej 2, dane pacjenta 1, dane pacjenta 2, data, dokument, godzina, informacja 1, informacja 2, kontakt 1, kontakt 2, miejsce, miejscowość, nazwa dokumentu, oddział, oświadczenie osoby odbierającej, platforma, podmiot, podpis pacjenta, powód 1, powód 2, powód 3, tytuł dokumentu, wartość 1, wartość 2

Zgoda na hospitalizację to dokument, w którym pacjent wyraża zgodę na określone czynności medyczne wskazane przez personel medyczny. Zawiera informacje dotyczące konkretnych działań medycznych, miejsca hospitalizacji oraz powodów konieczności ich wykonania. Pacjent potwierdza zapoznanie się z informacjami dotyczącymi procedur medycznych oraz podjęcia decyzji o zgłoszeniu oświadczeń. Dokument określa także prawa i obowiązki pacjenta.

[NAZWA DOKUMENTU]

.............................................

(pieczęć [PODMIOT])

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[DANE PACJENTA 1]: [WARTOŚĆ 1]

[DANE PACJENTA 2]: [WARTOŚĆ 2]

Niniejszym oświadczam, że:

1. Wyrażam zgodę na [CZYNNOŚĆ MEDYCZNA 1] w warunkach [MIEJSCE], które jest

konieczne z powodu:

[POWÓD 1]

[POWÓD 2]

[POWÓD 3]

2. Wyrażam zgodę na [CZYNNOŚĆ MEDYCZNA 2] w [ODDZIAŁ], którego celem

jest:

– [CEL 1],

– [CEL 2].

3. Umożliwiono mi zapoznanie się z [INFORMACJA 1] oraz z [INFORMACJA 2].

4. Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o możliwości złożenia – za pośrednictwem

[PLATFORMA] – i skutkach złożenia następujących oświadczeń:

a) o wyrażeniu zgody na [CZYNNOŚĆ] ([DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ 1] oraz [KONTAKT 1]);

b) o upoważnieniu do [CZYNNOŚĆ] ([DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ 2] oraz [KONTAKT 2]);

c) o wyrażeniu zgody na [CZYNNOŚĆ].

5. Zapoznałam(-em) się z [DOKUMENT] oraz wynikającymi z

niego prawami i obowiązkami.

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA, GODZINA] [PODPIS PACJENTA]

[OŚWIADCZENIE OSOBY ODBIERAJĄCEJ]

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA] [DANE OSOBY ODBIERAJĄCEJ]

Zgoda na hospitalizację to ważny dokument potwierdzający zgodę pacjenta na przeprowadzenie określonych procedur medycznych. Pacjent dokonuje świadomej decyzji po zapoznaniu się z niezbędnymi informacjami. Poprzez podpisanie dokumentu akceptuje również swoje prawa i obowiązki wynikające z hospitalizacji.