Zgoda na leczenie endodontyczne

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zgoda na leczenie endodontyczne". Następnie w treści dokumentu należy zamienić frazę "[TREŚĆ DOKUMENTU, np. Zgoda pacjenta na zabieg [NAZWA ZABIEGU]]" na "Zgoda pacjenta na zabieg leczenia endodontycznego". W miejscu przeznaczonym na imię, nazwisko i dane identyfikacyjne pacjenta należy wpisać te dane. W kolejnym wierszu należy określić zabieg, na który pacjent wyraża zgodę, np. "leczenie endodontyczne zęba/zębów" i podać numer lub opis zęba/zębów. Należy wpisać stanowisko, imię i nazwisko osoby udzielającej świadczenia. W sekcji dotyczącej udzielonych informacji o stanie zdrowia należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE" przy każdej z form udzielenia informacji, a następnie określić te formy. W miejscu oznaczonym "[INFORMACJA DLA PACJENTA - specyficzna dla zabiegu]" należy wpisać informacje specyficzne dla leczenia endodontycznego. W oświadczeniu pacjenta należy wpisać treść oświadczenia i zaznaczyć "TAK" lub "NIE". Należy wskazać osobę lub podmiot, którego pacjent ma powiadomić o zmianach stanu zdrowia. W punktach od 1 do 4 należy szczegółowo opisać informacje o zabiegu leczenia endodontycznego. W podpunktach od "a" do "r" należy wymienić możliwe powikłania po leczeniu endodontycznym. Należy opisać czynność, która może być konieczna w trakcie zabiegu oraz zobowiązanie pacjenta po zabiegu. W sekcji dotyczącej kosztów należy podać całkowity koszt leczenia, dodatkowe informacje o kosztach, kwotę liczbowo i słownie oraz ewentualne wyjątki w kosztach. Należy określić zgody pacjenta, np. na wykonanie zdjęć RTG. W dalszej części należy potwierdzić zapoznanie się z informacjami, uzyskanie wyjaśnień, poinformowanie o alternatywnych możliwościach leczenia, brak gwarancji sukcesu leczenia, możliwość zadawania pytań i uzyskania odpowiedzi, możliwość zmian w trakcie zabiegu oraz zobowiązania pacjenta. Należy podać podstawę prawną wyrażenia zgody. Należy poinformować pacjenta o możliwości odwołania zgody i warunkach odwołania. W sekcji załączników należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE" przy każdym załączniku i określić te załączniki. Na końcu należy dodać ewentualne dodatkowe informacje, podpis i pieczątkę lekarza, podpis pacjenta, datę i miejscowość. W ostatniej sekcji można wpisać dodatkowe informacje.

Dane

czynność, dane identyfikacyjne, data, dodatkowe informacje, dodatkowe informacje o kosztach, forma udzielenia informacji 1, forma udzielenia informacji 2, forma udzielenia informacji 3, imię, informacja dla pacjenta - specyficzna dla zabiegu, informacja o braku gwarancji, informacja o zabiegu 1, informacja o zabiegu 2, informacja o zabiegu 3, informacja o zabiegu 4, informacje o alternatywach, koszt zabiegu/leczenia, kwota, miejscowość, możliwość zmian w trakcie zabiegu, nazwa zabiegu, nazwisko, numer/opis, osoba/podmiot, oświadczenie pacjenta - specyficzne dla zabiegu, pieczątka, podsumowanie i podstawa prawna wyrażenia zgody, powikłanie a, powikłanie b, powikłanie c, powikłanie d, powikłanie e, powikłanie f, powikłanie g, powikłanie h, powikłanie i, powikłanie j, powikłanie k, powikłanie l, powikłanie m, powikłanie n, powikłanie o, powikłanie p, powikłanie q, powikłanie r, stanowisko, warunki odwołania zgody, wyjątki w kosztach, załącznik 1, załącznik 2, zgody pacjenta, zobowiązania pacjenta, zobowiązanie pacjenta

Zgoda na leczenie endodontyczne obejmuje wyrażenie zgody pacjenta na zabieg endodontyczny przeprowadzony przez określonego pracownika medycznego. Pacjent zostaje poinformowany o szczegółach zabiegu, ryzyku powikłań oraz kosztach leczenia. Dokument zawiera także zgodę na ewentualne zmiany w trakcie zabiegu oraz zobowiązanie pacjenta do poniesienia dodatkowych kosztów w razie konieczności. Pacjent potwierdza zapoznanie się z informacjami oraz alternatywnymi możliwościami leczenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DOKUMENTU, np. Zgoda pacjenta na zabieg [NAZWA ZABIEGU]]

..............................................

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE]

Niniejszym wyrażam zgodę na [ZABIEG] [SPECYFIKACJA ZABIEGU, np. zęba/zębów [NUMER/OPIS]] przez [STANOWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO]

Oświadczam, że udzieliłem(-am) informacji co do mojego aktualnego stanu zdrowia – zgodnie z:

– [FORMA UDZIELENIA INFORMACJI 1] TAK/NIE

– [FORMA UDZIELENIA INFORMACJI 2] TAK/NIE

– [FORMA UDZIELENIA INFORMACJI 3] TAK/NIE

[INFORMACJA DLA PACJENTA - specyficzna dla zabiegu]

Oświadczam, że [OŚWIADCZENIE PACJENTA - specyficzne dla zabiegu] TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić [OSOBĘ/PODMIOT] pisemnie. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o tym, że:

1) [INFORMACJA O ZABIEGU 1];

2) [INFORMACJA O ZABIEGU 2];

3) [INFORMACJA O ZABIEGU 3];

4) [INFORMACJA O ZABIEGU 4];

5) o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań:

   a) [POWIKŁANIE A];

   b) [POWIKŁANIE B];

   c) [POWIKŁANIE C];

   d) [POWIKŁANIE D];

   e) [POWIKŁANIE E];

   f) [POWIKŁANIE F];

   g) [POWIKŁANIE G];

   h) [POWIKŁANIE H];

   i) [POWIKŁANIE I];

   j) [POWIKŁANIE J];

   k) [POWIKŁANIE K];

   l) [POWIKŁANIE L];

   m) [POWIKŁANIE M];

   n) [POWIKŁANIE N];

   o) [POWIKŁANIE O];

   p) [POWIKŁANIE P];

   q) [POWIKŁANIE Q];

   r) [POWIKŁANIE R].

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o tym, że w trakcie [ZABIEGU] istnieje konieczność [CZYNNOŚĆ], oraz o tym, że po zakończeniu [ZABIEGU] pacjent jest zobowiązany do [ZOBOWIĄZANIE PACJENTA].

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o kosztach [ZABIEGU/LECZENIA] i akceptuję je.

Całkowity koszt [ZABIEGU/LECZENIA] [DODATKOWE INFORMACJE O KOSZTACH] to kwota całkowita [KWOTA], słownie [KWOTA].

Kwotę powyższą akceptuję i wiem, że nie obejmuje kosztów [WYJĄTKI W KOSZTACH]. W przypadku wystąpienia sytuacji, które powodować będą podniesienie kosztów, zobowiązuję się je pokryć w całości.

Wyrażam zgodę na [ZGODY PACJENTA].

Powyższą zgodę i zawarte w niej informacje przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am), uzyskałem(-am) również wszelkie wyjaśnienia dotyczące [ZABIEGU/LECZENIA]. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach [ZABIEGU/LECZENIA], z zaniechaniem [ZABIEGU/LECZENIA] włącznie. [INFORMACJE O ALTERNATYWACH]. Rozumiem, że [INFORMACJA O BRAKU GWARANCJI].

Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem(-am) wyjaśnienia.

Przyjmuję do wiadomości, że [MOŻLIWOŚĆ ZMIAN W TRAKCIE ZABIEGU].

Zobowiązuję się do [ZOBOWIĄZANIA PACJENTA].

W związku z powyższym [PODSUMOWANIE I PODSTAWA PRAWNA WYRAŻENIA ZGODY].

Wiem, że mogę odwołać zgodę na [ZABIEG/LECZENIE], w takim przypadku [WARUNKI ODWOŁANIA ZGODY].

W załączeniu:

– [ZAŁĄCZNIK 1] TAK/NIE

– [ZAŁĄCZNIK 2] TAK/NIE

Załączniki te stanowią integralną część niniejszej zgody.

[DODATKOWE INFORMACJE]

................................................ ...................................................................

[PODPIS] [PIECZĄTKA] [PODPIS]

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

[INFORMACJE DODATKOWE]

Zgoda na leczenie endodontyczne wymaga podpisu pacjenta oraz pieczątki, a także daty i miejscowości. Dokument może być uzupełniony o załączniki oraz dodatkowe informacje. Podsumowuje on zgodę pacjenta na zabieg oraz podstawę prawną jej wyrażenia, informując także o możliwości odwołania zgody z odpowiednimi warunkami.