Zgoda na leczenie i przetwarzanie danych osobowych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgoda
- Instrukcja
W miejscu [LEK] należy wpisać nazwę leku, na którego leczenie wyrażana jest zgoda. W miejscu [OKRES] należy określić częstotliwość badań kontrolnych, np. co miesiąc, co trzy miesiące, według zaleceń lekarza. W obu miejscach oznaczonych [DATA] należy wpisać aktualną datę. W obu miejscach oznaczonych [PODPIS] pacjent powinien złożyć swój czytelny podpis. W miejscu [ADMINISTRATOR] należy wpisać pełną nazwę administratora danych osobowych, odpowiedzialnego za przetwarzanie danych w ramach programu lekowego.
- Dane
administrator, data, lek, okres, podpis
Zgoda na leczenie i przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z leczeniem oraz ochroną danych osobowych. Wyrażona zgoda na leczenie oraz zobowiązanie do przestrzegania zaleceń lekarskich i uczestnictwa w badaniach kontrolnych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie [LEK] oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych [OKRES].
Data [DATA] [PODPIS]
Data [DATA] [PODPIS]
[ADMINISTRATOR] danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych — RODO).
Zgoda na leczenie oraz przetwarzanie danych osobowych w ramach programu lekowego zgodnie z RODO. Administrator danych zobowiązany do przestrzegania rozporządzenia UE z 2016 roku.