Zgoda na opiekę profilaktyczną

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zgoda na opiekę profilaktyczną". Następnie w wyznaczonym miejscu należy umieścić pieczątkę lub logo instytucji, która udostępnia szablon. W nagłówku powinno znaleźć się określenie rodzaju opieki profilaktycznej, której dotyczy zgoda. W treści wstępnej należy wpisać imię i nazwisko osoby wyrażającej zgodę. Jeśli zgoda dotyczy osoby pozostającej pod opieką, należy również wpisać jej imię, nazwisko i dane identyfikacyjne, takie jak data urodzenia czy numer PESEL. W sekcji "WYRAŻAM ZGODĘ NA" należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE" przy każdej usłudze, na którą wyraża się zgodę. Analogicznie należy postąpić w sekcji "WYRAŻAM SPRZECIW NA". Na końcu dokumentu należy wpisać miejsce i datę podpisania zgody oraz imię, nazwisko i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę.

Dane

dane identyfikacyjne, data, imię, miejsce, nazwa instytucji, nazwisko, podpis, usługa 1, usługa 2, usługa 3, usługa 4, usługa 5

Zgoda na opiekę profilaktyczną to dokument, który pozwala określić zakres świadczeń profilaktycznych oraz wyrazić zgodę lub sprzeciw na konkretne usługi. Po podaniu swoich danych identyfikacyjnych, można zdecydować o udzieleniu lub odmowie zgody na poszczególne czynności. Dokument ten jest ważny dla zapewnienia właściwej opieki profilaktycznej.

[NAZWA DOKUMENTU]

..............................

[PIECZĘĆ/LOGO INSTYTUCJI]

[NAGŁÓWEK]

Ja, niżej podpisana (-y) [IMIĘ] [NAZWISKO]

[TREŚĆ WSTĘPNA - np. wyrażam zgodę na objęcie mnie / pozostającej (-ego) pod moją opieką] [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE]

WYRAŻAM ZGODĘ NA:

1. [USŁUGA 1] [TAK / NIE];

2. [USŁUGA 2] [TAK / NIE];

3. [USŁUGA 3] [TAK / NIE].

WYRAŻAM SPRZECIW NA:

1. [USŁUGA 4] [TAK / NIE];

2. [USŁUGA 5] [TAK / NIE].

[MIEJSCE], [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO][PODPIS]

Dokument 'Zgoda na opiekę profilaktyczną' pozwala jasno określić preferencje dotyczące świadczeń profilaktycznych oraz wskazać, na które usługi wyrażamy zgodę, a na które sprzeciwiamy się. Ważne jest, aby treść zgody była starannie przemyślana i zrozumiała dla wszystkich stron zaangażowanych w proces opieki profilaktycznej.