Zgoda na zabieg ekstrakcji zęba

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zgoda na zabieg ekstrakcji zęba". Następnie należy uzupełnić imię, nazwisko oraz dane identyfikacyjne pacjenta. W polu dziedzina medycyny należy wpisać "stomatologia". Należy zaznaczyć, czy pacjent udzielił pisemnie informacji o stanie zdrowia zgodnie z wymienionymi dokumentami, zaznaczając TAK lub NIE. Pacjent zobowiązuje się powiadomić pisemnie lekarza o wszelkich zmianach stanu zdrowia. Należy określić rodzaj dokumentacji medycznej. Następnie należy opisać zabieg, czyli ekstrakcję zęba, podając numer zęba i ewentualne dodatkowe informacje. W polu imię i nazwisko lekarza należy wpisać dane lekarza przeprowadzającego zabieg. Należy szczegółowo opisać zabieg ekstrakcji zęba i związane z nim ryzyko. W punkcie 1 należy wskazać warunki, w jakich zabieg będzie wykonywany, np. w gabinecie stomatologicznym. W punkcie 2 należy wymienić możliwe powikłania po ekstrakcji zęba, np. krwawienie, zakażenie, suchy zębodół. W punkcie 3 należy dodać dodatkowe informacje o ryzyku, jeśli występują. W punkcie 4 należy umieścić informacje o higienie jamy ustnej po zabiegu. W punkcie 5 należy zawrzeć informacje o wpływie nałogów na gojenie. W punktach od 6a do 6h należy wypisać zalecenia po zabiegu, np. dotyczące płukania jamy ustnej, diety, leków. Należy wymienić konsekwencje ekstrakcji zęba, np. brak zęba, konieczność uzupełnienia protetycznego. Pacjent powinien wpisać informacje o swoim stanie zdrowia i przyjmowanych lekach lub wpisać "brak", jeśli nie ma przeciwwskazań. Należy podać informacje o kosztach zabiegu. Należy umieścić standardową klauzulę o zrozumieniu informacji i możliwości zadawania pytań. Należy dodać klauzulę o możliwości zmiany koncepcji leczenia w razie potrzeby. Pacjent powinien wpisać swoje zobowiązania, np. dotyczące przestrzegania zaleceń lekarza. Należy podać podstawę prawną zgody na zabieg. Należy określić cel zgody, czyli ekstrakcję zęba. Należy zaznaczyć, czy do zgody dołączono wymienione załączniki, zaznaczając TAK lub NIE. Należy dodać informację o zdjęciu RTG, jeśli zostało wykonane. Lekarz i pacjent powinni złożyć podpisy. Jeśli pacjent jest niepełnoletni, wymagany jest podpis opiekuna prawnego. Należy wpisać miejscowość i datę. Na końcu należy dodać ewentualne dodatkowe informacje.

Dane

cel_zgody, dane_identyfikacyjne, data, dodatkowe_informacje_o_ryzyku, dokument_1, dokument_2, dokument_3, imię, informacja_o_kosztach, informacja_o_rtg, informacje_dodatkowe, informacje_o_higienie, informacje_o_nałogach, informacje_zdrowotne, klauzula_o_możliwości_zmiany_koncepcji_leczenia, miejscowość, nazwisko, opis_zabiegu, podpis_lekarza, podpis_pacjenta, podpis_pacjenta_16, podstawa_prawna, rodzaj_dokumentacji, standardowa_klauzula_o_zrozumieniu_informacji_i_możliwości_zadawania_pytań, szczegółowy_opis_zabiegu_i_ryzyka, warunki_zabiegu, wymienienie_konsekwencji, wymienienie_powikłań, zalecenie_1, zalecenie_2, zalecenie_3, zalecenie_4, zalecenie_5, zalecenie_6, zalecenie_7, zalecenie_8, załącznik_1, załącznik_2, zobowiązania_pacjenta

Zgoda na zabieg ekstrakcji zęba jest dokumentem, w którym pacjent udziela pisemnej zgody na przeprowadzenie leczenia stomatologicznego. Zawiera on szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, opis rodzaju zabiegu oraz ryzyka z nim związanego. Pacjent zostaje poinformowany o technice zabiegu, możliwych powikłaniach, zaleceniach pooperacyjnych oraz kosztach.

[NAZWA_DOKUMENTU]

.......................................

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE_IDENTYFIKACYJNE]

 

Niniejszym wyrażam zgodę na leczenie z zakresu [DZIEDZINA_MEDYCYNY].

Oświadczam, że udzieliłem(-am) pisemnie wyczerpujących i prawdziwych informacji co

do mojego stanu zdrowia - zgodnie z:

- [DOKUMENT_1]                                        TAK/NIE

- [DOKUMENT_2]                                                    TAK/NIE

- [DOKUMENT_3]                                                            TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie

lekarza prowadzącego. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji [RODZAJ_DOKUMENTACJI].

Leczenie będzie polegać na: [OPIS_ZABIEGU]

Lekarz przeprowadzający [ZABIEG]: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[SZCZEGÓŁOWY_OPIS_ZABIEGU_I_RYZYKA]

 

Zostałem(-am) poinformowany(-a):

1) o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony(-a) z całym przebiegiem proponowanego

   leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w [WARUNKI_ZABIEGU];

2) o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań (w trakcie lub po zabiegu), takich jak:

   [WYMIENIENIE_POWIKŁAŃ];

3) [DODATKOWE_INFORMACJE_O_RYZYKU];

4) [INFORMACJE_O_HIGIENIE];

5) [INFORMACJE_O_NAŁOGACH];

6) o wskazaniach odnośnie do postępowania po zabiegu, a w szczególności o:

   a) [ZALECENIE_1];

   b) [ZALECENIE_2];

   c) [ZALECENIE_3];

   d) [ZALECENIE_4];

   e) [ZALECENIE_5];

   f) [ZALECENIE_6];

   g) [ZALECENIE_7];

   h) [ZALECENIE_8].

   Konsekwencje [ZABIEGU]:

[WYMIENIENIE_KONSEKWENCJI]

 

Przeciwwskazania według wiedzy i obaw pacjenta dotyczące stanu zdrowia oraz

przyjmowanych leków (proszę wypisać lub wpisać "brak"):

[INFORMACJE_ZDROWOTNE]

 

Zostały mi przedstawione koszty, [INFORMACJA_O_KOSZTACH].

 

[STANDARDOWA_KLAUZULA_O_ZROZUMIENIU_INFORMACJI_I_MOŻLIWOŚCI_ZADAWANIA_PYTAŃ]

 

[KLAUZULA_O_MOŻLIWOŚCI_ZMIANY_KONCEPCJI_LECZENIA]

 

Zobowiązuję się do [ZOBOWIĄZANIA_PACJENTA].

 

W związku z powyższym po zapoznaniu się i zrozumieniu treści powyższej zgody oraz

uzyskaniu jasnych i zrozumiałych dla mnie informacji dodatkowych zgodnie z [PODSTAWA_PRAWNA] wyrażam zgodę na [CEL_ZGODY].

Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, w takim przypadku uczynię to pisemnie.

W załączeniu:

- [ZAŁĄCZNIK_1]                          TAK/NIE

- [ZAŁĄCZNIK_2]                                             TAK/NIE

 

Niniejsze załączniki stanowią integralną część niniejszej zgody.

[INFORMACJA_O_RTG]

...................................................                                     ............................................................

[PODPIS_LEKARZA]                                                                       [PODPIS_PACJENTA]

 

...................................................................

[PODPIS_PACJENTA_16]

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

 

Informacja:

[INFORMACJE_DODATKOWE]

Zgoda na zabieg ekstrakcji zęba to ważny dokument potwierdzający zgodę pacjenta na przeprowadzenie konkretnego zabiegu stomatologicznego. Zawiera on istotne informacje dotyczące procedury, ryzyka, zaleceń po zabiegu oraz obowiązków pacjenta. Podpisanie zgody jest niezbędne przed przystąpieniem do ekstrakcji zęba.