Zlecenie na wykonanie próby zgodności

Prawo

medyczne

Kategoria

zlecenie

Instrukcja

Należy wypełnić pole "NAZWA DOKUMENTU" wpisując "Zlecenie na wykonanie próby zgodności". W polu "NUMER ZAŁĄCZNIKA" należy wpisać numer załącznika, jeśli dotyczy. Pola "WZÓR" i "TYTUŁ DOKUMENTU" należy pozostawić bez zmian. W polu "PODMIOT LECZNICZY" należy wpisać pełną nazwę podmiotu leczniczego. W polu "DATA" należy wpisać datę wystawienia zlecenia. W polu "JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA" należy wpisać nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej. W polu "Tryb wykonania badania" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję: "NORMALNY" lub "PILNY". W polu "JEDNOSTKA DOCELOWA" należy wpisać nazwę jednostki docelowej. W polu "ADRES" należy wpisać adres jednostki docelowej. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu "PESEL" należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu "DATA" należy wpisać datę urodzenia pacjenta. W polu "Płeć" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję: "K" lub "M". W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość w polu "NUMER DOKUMENTU". W przypadku pacjenta NN należy wpisać numer księgi głównej w polu "NUMER KSIĘGI" lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny w polu "NUMER IDENTYFIKACYJNY". W polu "ROZPOZNANIE" należy wpisać rozpoznanie. W polu "GRUPA KRWI" należy wpisać grupę krwi ABO i RhD pacjenta. W polu "PRZECIWCIAŁA" należy wpisać informacje o przeciwciałach odpornościowych. W polu "Biorca" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję: "pierwszorazowy" lub "wielokrotny" i w przypadku wielokrotnego przetoczenia należy wpisać datę ostatniego przetoczenia. W polu "Rodzaj materiału do badania" należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiedni rodzaj materiału. W polu "DATA I GODZINA" należy wpisać datę i godzinę wystawienia zlecenia oraz datę i godzinę pobrania próbki krwi. W polu "PODPIS LEKARZA" lekarz zlecający badanie powinien się podpisać i podać swoje oznaczenie (imię, nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację i numer prawa wykonywania zawodu). W polu "PODPISY" osoby pobierające i identyfikujące próbkę powinny się podpisać i podać swoje oznaczenie. W sekcji "WYPEŁNIA BANK KRWI" bank krwi wpisuje dane dotyczące zarezerwowanych składników krwi, w polach "DANE DONACJI" należy wpisać grupę krwi i numer donacji. Osoba wydająca segmenty drenów powinna się podpisać i podać swoje imię i nazwisko. W polu "DATA I GODZINA" bank krwi wpisuje datę i godzinę przyjęcia próbki do badania. W polu "NUMER BADANIA" bank krwi wpisuje numer badania.

Dane

adres, dane donacji, data, data i godzina pobrania próbki krwi, data i godzina przyjęcia próbki do badania, data i godzina wystawienia zlecenia, data ostatniego przetoczenia, data urodzenia, grupa krwi, imię, imię i nazwisko osoby wydającej segmenty drenów, jednostka docelowa, jednostka organizacyjna, nazwa dokumentu, nazwisko, numer badania, numer dokumentu, numer identyfikacyjny, numer księgi, numer załącznika, pesel, podmiot leczniczy, podpis lekarza, podpisy, przeciwciała, rozpoznanie

Zlecenie na wykonanie próby zgodności to dokument skierowany do podmiotów leczniczych, mający na celu umożliwienie przebadania pacjenta pod kątem różnorodnych parametrów zdrowotnych. W zleceniu wymienione są szczegółowe informacje dotyczące pacjenta, rodzaju materiału do badania oraz niezbędnych formalności. Dokument zawiera także sekcję dotyczącą składników krwi zarezerwowanych dla pacjenta przez bank krwi.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

 

[WZÓR]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Podmiot leczniczy: [PODMIOT LECZNICZY]                          Data wystawienia zlecenia: [DATA]

Jednostka lub komórka organizacyjna: [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA]     Tryb wykonania badania*:                                      □ NORMALNY              □ PILNY

Do [JEDNOSTKA DOCELOWA] w [ADRES]

Nazwisko i imię pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO] Numer PESEL: [PESEL], data urodzenia: [DATA] Płeć*: □ K □ M W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: [NUMER DOKUMENTU] Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: [NUMER KSIĘGI] lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: [NUMER IDENTYFIKACYJNY] Rozpoznanie: [ROZPOZNANIE] Grupa krwi ABO i RhD: [GRUPA KRWI] Przeciwciała odpornościowe: [PRZECIWCIAŁA] Biorca: □ pierwszorazowy □ wielokrotny: data ostatniego przetoczenia [DATA] Rodzaj materiału do badania*:         □ krew żylna na skrzep/EDTA □ krew tętnicza na skrzep/EDTA        □ krew pępowinowa na skrzep/EDTA

Data i godzina wystawienia zlecenia: [DATA I GODZINA]     Data i godzina pobrania próbki krwi: [DATA I GODZINA]

 

Oznaczenie** i podpis lekarza zlecającego            Oznaczenie** i podpis osoby pobierającej badanie: [PODPIS LEKARZA]                           oraz osoby/osób identyfikujących: [PODPISY]

 

WYPEŁNIA BANK KRWI Składniki krwi zarezerwowane dla pacjenta przez bank krwi: Grupa krwi i numer donacji: [DANE DONACJI] Grupa krwi i numer donacji: [DANE DONACJI] Grupa krwi i numer donacji: [DANE DONACJI] Grupa krwi i numer donacji: [DANE DONACJI]

[IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis osoby wydającej segmenty drenów)

Data i godzina przyjęcia próbki do badania: [DATA I GODZINA]            Numer badania: [NUMER BADANIA]

 

* Właściwe zaznaczyć X.

** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy,   a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.

Zlecenie na wykonanie próby zgodności to istotny dokument medyczny, pozwalający na kompleksową analizę stanu zdrowia pacjenta. Dzięki szczegółowym informacjom zawartym w dokumencie, możliwe jest skuteczne przeprowadzenie badania, co przekłada się na właściwe diagnozowanie i leczenie. Zlecenie określa wszystkie niezbędne kroki do przeprowadzenia próby zgodności w sposób kompleksowy i profesjonalny.