Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowiaz dnia [OKRES] (Dz. U. poz. …)

Załącznik nr 1WZÓR*

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE

IDENTYFIKACJA ZLECENIA□ ZLECENIE □ KONTYNUACJA ZLECENIA

Identyfikator zlecenia Kod kreskowy

CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIEI.A.1 [FIRMA] I.A.2 [ADRES]I.A.3 [REGON]

I.B. DANE PACJENTAI.B.1 [IMIĘ] I.B.2 [NAZWISKO]I.B.3 [PESEL] I.B.4 [DATA] I.B.5 I.B.6 [INFORMACJA] I.B.7 [INFORMACJA]Płeć

I.B.8 Dokument stwierdzający tożsamość□paszport □inny...............................................................I.B.10 [INFORMACJA]

I.BA. UPRAWNIENIE DODATKOWE LUB INNE UPRAWNIENIE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENTI.BA.1 [INFORMACJA] I.BA.2 [INFORMACJA] I.BA.3 Ciąża□

Identyfikator zlecenia Kod kreskowy

I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGOI.C.1 [INFORMACJA] I.C.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii)□ lewostronne □prawostronne □nie dotyczyI.C.3 [INFORMACJA] I.C.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii)□ urostomia □ □kolostomia □ileostomia nefrostomia□ innaI.C.5 [INFORMACJA] I.C.6 [INFORMACJA] I.C.7 [INFORMACJA] I.C.8 [OKRES] I.C.9 [OKRES]

I.C.10 [INFORMACJA] I.C.11 [INFORMACJA] I.C.12 [INFORMACJA]I.C.13 [INFORMACJA]

I.CA Soczewki okularoweSfera Cylinder Oś PryzmaOPDo daliOLOPDo bliżyOL Odległość źrenic .............. mm

I.D. DODATKOWE WSKAZANIA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA (WYPEŁNIA OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)I.D.1 [INFORMACJA] I.D.2 [INFORMACJA]

I.D.3 [INFORMACJA]□

I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIAI.E.1 [INFORMACJA] I.E.2 [IMIĘ] [NAZWISKO]I.E.3 [DATA] I.E.4 Podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia, jeżeli dotyczy

Identyfikator zlecenia Kod kreskowy

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA

II.A. WYNIK WERYFIKACJIII.A.1 [INFORMACJA] II.A.2 [INFORMACJA]□ pozytywna □ negatywnaII.AA.1. [DATA] II.AA.2 [DATA]

II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGOII.B.1 [INFORMACJA] II.B.2 [INFORMACJA] II.B.3 [INFORMACJA] II.B.4 II.B.5 [INFORMACJA] II.B.6 [INFORMACJA] II.B.7 [OKRES]

II.BA. POTWIERDZONE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJII.BA.1 [INFORMACJA] II.BA.2 [INFORMACJA]□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokument

II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY)

II.D. DODATKOWE INFORMACJE DLA PACJENTA

II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIAII.E.1 [DATA]

Identyfikator zlecenia Kod kreskowy

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY

III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIAIII.A.1 [DATA] III.A.2 III.A.3 [DATA]□ częściowa realizacja zlecenia

III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIEIII.B.1 [FIRMA] III.B.2 [REGON]III.B.3 [ADRES] III.B.4 [INFORMACJA]

III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, UPRAWNIENIA DODATKOWEGOI LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCHIII.C.1 [INFORMACJA] III.C.2 [INFORMACJA]□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokumentIII.C.3 Czy pacjent dysponuje nowymi III.C.4 [INFORMACJA]uprawnieniami dodatkowymi lub innymiuprawnieniami?□ TAK □ NIEIII.C.5 [INFORMACJA]

III.C.6 [INFORMACJA] III.C.7 [INFORMACJA] III.C.8 [INFORMACJA] III.C.9 [INFORMACJA]

CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO

IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGOIV.A.1 [INFORMACJA] IV.A.2 [INFORMACJA] IV.A.3 [INFORMACJA] IV.A.4 [INFORMACJA] IV.A.5 [INFORMACJA]

IV.A.6 [INFORMACJA] IV.A.7 [INFORMACJA] IV.A.8 [INFORMACJA]

IV.B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGOIV.B.1 [DATA] IV.B.2 [IMIĘ] [NAZWISKO]

IV.C. DANE DOTYCZĄCE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGOIV.C.1 Osoba odbierająca□ pacjent □ inna osoba odbierającaIV.C.2 [IMIĘ] IV.C.3 [NAZWISKO] IV.C.4 [PESEL]

IV.C.5 [INFORMACJA] IV.C.6 [INFORMACJA]□paszport □inny........................................................................IV.C.7 [DATA]