Zgłoszenie incydentu z udziałem małoletniego

Prawo: oświatowe
Kategoria: formularz
Instrukcja: Wypełnij formularz "Zgłoszenie incydentu z udziałem małoletniego" wpisując wymagane informacje w odpowiednie pola. W polu "Data i czas zdarzenia" wpisz datę i godzinę zdarzenia. W polu "Miejsce zdarzenia" wpisz dokładną lokalizację, gdzie miało miejsce zdarzenie. W polu "Źródło informacji" podaj imię i nazwisko osoby, od której pochodzą informacje o zdarzeniu. W polu "Kontakt do osoby zgłaszającej" wpisz numer telefonu lub adres email osoby zgłaszającej. W sekcji "Dane krzywdzonego małoletniego" wpisz imię i nazwisko małoletniego, jego wiek lub klasę. W sekcji "Dane osób uczestniczących w zdarzeniu" wpisz imiona i nazwiska wszystkich osób biorących udział w zdarzeniu, określając ich rolę jako świadek, sprawca lub inną. W sekcji "Formy udzielonego małoletniemu wsparcia" opisz udzielone małoletniemu wsparcie, wskazując kto i w jaki sposób je udzielił. W sekcji "Informowanie o zdarzeniu" wpisz instytucje, które zostały poinformowane o zdarzeniu, a także datę, czas i sposób poinformowania rodziców lub opiekunów małoletniego. W polu "Opis okoliczności zdarzenia" szczegółowo opisz przebieg zdarzenia. W sekcji "Sposób zakończenia interwencji" opisz, w jaki sposób zakończono interwencję. W sekcji "Uzyskane od instytucji/służby informacje o dalszym toku czynności w sprawie" wpisz uzyskane informacje od instytucji lub wpisz "Brak informacji", jeśli takie nie zostały uzyskane. W sekcji "Proponowane kolejne działania" wpisz proponowane działania i osoby odpowiedzialne za ich realizację. Na końcu formularza podpisz się imieniem i nazwiskiem.
Dane: data i czas, działanie, imię, informacja o powiadomieniu, informacja od instytucji, instytucja, kontakt, miejsce, nazwisko, opis wsparcia, opis zakończenia, opis zdarzenia, wiek/klasa

Dokument „Zgłoszenie incydentu z udziałem małoletniego” służy do zgłaszania zdarzeń, w których małoletni uczestniczył jako poszkodowany lub świadek. Formularz zawiera miejsce, czas oraz szczegóły dotyczące wsparcia udzielonego małoletniemu i informowania odpowiednich instytucji i osób. Pozwala to zarejestrować zdarzenie oraz podejmować dalsze działania w celu zapewnienia bezpieczeństwa i wsparcia małoletnim.

Nazwa: Zgłoszenie incydentu z udziałem małoletniego

Formularz zgłoszenia incydentu z udziałem małoletniego

Data i czas zdarzenia: [DATA I CZAS]

Miejsce zdarzenia: [MIEJSCE]

Źródło informacji: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Kontakt do osoby zgłaszającej (telefon/email*): [KONTAKT]

Dane krzywdzonego małoletniego:

1) imię i nazwisko małoletniego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2) wiek/klasa: [WIEK/KLASA]

Dane osób uczestniczących w zdarzeniu:

imiona i nazwiska, role (świadek/sprawca/inne):

[NUMER] świadek/sprawca/inne* [IMIĘ] [NAZWISKO]

Formy udzielonego małoletniemu wsparcia:

[OPIS WSPARCIA]

(podać kto i w jaki sposób udzielił wsparcia)

Informowanie o zdarzeniu

1) instytucje poinformowane o zdarzeniu:

[INSTYTUCJA]

(np. Policja, Kuratorium oświaty, forma kontaktu: telefon, mail, osobiście)

2) data, czas i sposób poinformowania rodziców/opiekunów:

[INFORMACJA O POWIADOMIENIU]

(wpisać kto, o której godzinie i w jaki sposób np. telefonicznie, osobiście, mailowo lub podać powód niepoinformowania)

Opis okoliczności zdarzenia

[OPIS ZDARZENIA]

Sposób zakończenia interwencji

[OPIS ZAKOŃCZENIA]

(opis zakończenia interwencji, np. wszczęto procedurę „Niebieskie Karty”, poinformowano Komendę Powiatową/Komisariat Policji)

Uzyskane od instytucji/służby informacje o dalszym toku czynności w sprawie:

[INFORMACJA OD INSTYTUCJI]

(wpisać, jeśli uzyskano informacje lub „Brak informacji”)

Proponowane kolejne działania

[DZIAŁANIE]

(wskazać osoby odpowiedzialne za realizację)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis osoby zgłaszającej)

*Niepotrzebne skreślić.

Dokument „Zgłoszenie incydentu z udziałem małoletniego” jest narzędziem umożliwiającym kompleksowe rejestrowanie incydentów z udziałem małoletnich oraz podejmowanie niezbędnych działań na rzecz ich wsparcia i bezpieczeństwa.