Protokół powypadkowy
- Prawo
oświatowe
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
Protokół powypadkowy należy wypełnić rzetelnie i dokładnie, wpisując wszystkie wymagane informacje. W punkcie pierwszym należy podać imiona, nazwiska i stanowiska członków zespołu powypadkowego oraz okres, w którym dokonywali ustaleń. Następnie należy wpisać datę i godzinę wypadku oraz dane poszkodowanego: imię, nazwisko, klasę, jednostkę i nazwę szkoły lub placówki, adres szkoły, datę urodzenia poszkodowanego oraz jego adres zamieszkania. W punkcie drugim należy określić rodzaj wypadku, wybierając spośród: śmiertelny, zbiorowy, ciężki. W punkcie trzecim należy opisać rodzaj urazu i jego szczegółowy opis. W punkcie czwartym należy opisać udzieloną poszkodowanemu pomoc. W punkcie piątym należy wskazać miejsce wypadku. W punkcie szóstym należy podać rodzaj zajęć, podczas których doszło do wypadku, oraz szczegółowy opis wypadku wraz z podaniem jego przyczyn. W punkcie siódmym należy podać imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku. W punkcie ósmym należy określić, czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku, a jeśli nie, to należy podać przyczynę jej nieobecności. W punkcie dziewiątym należy podać dane świadków wypadku: imiona, nazwiska i adresy. W punkcie dziesiątym należy opisać środki zapobiegawcze, które zostaną podjęte w celu uniknięcia podobnych wypadków w przyszłości. W punkcie jedenastym należy uzyskać podpisy poszkodowanego oraz jego rodziców lub opiekunów prawnych, po uprzednim pouczeniu ich o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń. W punkcie dwunastym należy wymienić wszystkie załączniki do protokołu, w tym ewentualne zastrzeżenia, jeżeli zostały złożone na piśmie. W punkcie trzynastym należy wpisać datę podpisania protokołu oraz uzyskać podpisy członków zespołu powypadkowego. Na końcu protokołu należy umieścić podpis dyrektora szkoły lub placówki oraz pieczęć. Należy również uzyskać potwierdzenie od osób uprawnionych zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego, złożenia zastrzeżeń na piśmie (jeśli miało to miejsce) oraz otrzymania protokołu.
- Dane
adres, adres zamieszkania, adres świadka, data, data urodzenia, godzina, imię, imię osoby sprawującej nadzór, imię świadka, jednostka, klasa, miejsce wypadku, nazwa, nazwisko, nazwisko osoby sprawującej nadzór, nazwisko świadka, okres, opis nieobecności opiekuna, opis pomocy, opis urazu, opis wypadku i jego przyczyn, opis środków zapobiegawczych, pieczęć, podpis członków zespołu, podpis dyrektora, podpis pouczonych, potwierdzenie, rodzaj wypadku, rodzaj zajęć, stanowisko, załącznik
Protokół powypadkowy to dokument sporządzany przez zespół powypadkowy w celu ustalenia okoliczności wypadku, w którym doszło do urazu lub szkody. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące uczestników wypadku, rodzaju urazu, udzielonej pomocy, miejsca zdarzenia oraz świadków. Protokół zawiera także opis sytuacji, okoliczności, oraz środki zapobiegawcze. Na końcu dokumentu znajduje się wykaz załączników, daty podpisania oraz potwierdzenie przez osoby uprawnione.
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY
1. Zespół powypadkowy w składzie:
1) ([IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO])
2) ([IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO])
dokonał w dniach [OKRES] ustaleń dotyczących okoliczności przyczyn wypadku, jakiemu w dniu [DATA] o godz. [GODZINA] uległ/a:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
z [KLASA] [JEDNOSTKA] szkoły/placówki [NAZWA]
[ADRES]
urodzony/a [DATA] zamieszkały/a [ADRES]
2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki): [RODZAJ]
3. Rodzaj urazu i jego opis: [OPIS]
4. Udzielona pomoc: [OPIS]
5. Miejsce wypadku: [MIEJSCE]
6. Rodzaj zajęć: [RODZAJ]
Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn: [OPIS]
7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku: [IMIĘ] [NAZWISKO]
8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny): [OPIS]
9. Świadkowie wypadku:
1) [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES]
2) [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES]
3) [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES]
10. Środki zapobiegawcze: [OPIS]
11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń.
Podpis pouczonych:
1) [PODPIS]
2) [PODPIS]
12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:
1) [ZAŁĄCZNIK]
2) [ZAŁĄCZNIK]
3) [ZAŁĄCZNIK]
4) [ZAŁĄCZNIK]
5) [ZAŁĄCZNIK]
13. Data podpisania protokołu: [DATA]
Podpisy członków zespołu:
1) [PODPIS]
2) [PODPIS]
Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki: [PODPIS] [PIECZĘĆ]
Potwierdzenie przez osoby uprawnione:
1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: [POTWIERDZENIE]
2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: [POTWIERDZENIE]
3) otrzymania protokołu: [POTWIERDZENIE]
Protokół powypadkowy to ważny dokument, służący do zgromadzenia informacji nt. wypadku i udzielonej pomocy. Zawiera szczegółowy opis zdarzenia oraz poucza poszkodowanych o możliwości złożenia zastrzeżeń. Ostatecznie dokument podlega podpisowi członków zespołu oraz dyrektora, co potwierdza jego ważność i zgodność z prawem.