Wniosek o udzielenie informacji z Centralnego Rejestru Orzeczeń Dyscyplinarnych

Prawo: oświatowe
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W sekcji "DANE WNIOSKODAWCY" należy wpisać imię, nazwisko oraz nazwę firmy wnioskodawcy. W sekcji "ADRES DO KORESPONDENCJI WNIOSKODAWCY" należy podać pełny adres do korespondencji, uwzględniając ulicę, numer domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość oraz ewentualnie kraj, jeśli adres jest zagraniczny. Powtórzenie pola "ADRES" sugeruje możliwość podania dodatkowych informacji adresowych, np. adresu do doręczeń, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W sekcji "DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY" należy wpisać nazwisko, imię/imiona osoby, której dotyczy wniosek. Należy zaznaczyć płeć za pomocą odpowiedniego kwadratu. Należy podać datę urodzenia osoby, której dotyczy wniosek. W dalszej części tej sekcji należy uzupełnić adresy zamieszkania. Powtórzone pola "IMIĘ" i "ADRES" sugerują możliwość podania alternatywnych imion lub adresów, jeśli są znane. Należy podać numer PESEL osoby, której dotyczy wniosek lub zaznaczyć kwadrat "Nie posiada numeru PESEL". Pole "SYGNATURA" prawdopodobnie odnosi się do sygnatury akt sprawy, jeśli wniosek jest składany w związku z konkretnym postępowaniem. W sekcji "MIEJSCE ZAMIESZKANIA OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY" należy podać aktualny adres zamieszkania osoby, której dotyczy wniosek, uwzględniając ulicę, numer domu/mieszkania, kod pocztowy i miejscowość. Powtórzenie pola "ADRES" sugeruje możliwość podania dodatkowych informacji adresowych, np. adresu zameldowania, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W sekcji "RODZAJ I ZAKRES DANYCH, KTÓRE MAJĄ BYĆ PRZEDMIOTEM INFORMACJI Z REJESTRU" należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, określający rodzaj informacji, o które wnioskujemy. Jeśli zaznaczono opcję dotyczącą kary dyscyplinarnej zwolnienia z pracy, należy wpisać okres zakazu pracy w zawodzie nauczyciela. Jeśli zaznaczono opcję dotyczącą zawieszenia nauczyciela, należy wpisać okres zawieszenia. W sekcji "UZASADNIENIE UZYSKANIA INFORMACJI Z REJESTRU" należy podać uzasadnienie wniosku, wyjaśniając, dlaczego wnioskodawca potrzebuje tych informacji. Na dole wniosku należy zaznaczyć preferowaną formę otrzymania informacji – papierową lub elektroniczną. Należy podać adres, na który ma zostać wysłana informacja w formie papierowej lub elektronicznej. Należy wpisać datę złożenia wniosku. Należy podpisac wniosek imieniem i nazwiskiem. W pouczeniu należy uzupełnić brakujące przepisy prawne.
Dane: adres, data, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, przepis prawny, sygnatura, uzasadnienie

Złóż wniosek o udzielenie informacji z Centralnego Rejestru Orzeczeń Dyscyplinarnych, dotyczącej danych wnioskodawcy i konkretnej osoby. Formularz zawiera sekcje dotyczące danych osobowych oraz miejsca zamieszkania osoby, zakresu informacji z rejestru i uzasadnienia. Wybierz formę przekazania informacji: papierową lub elektroniczną.

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI Z CENTRALNEGO REJESTRU ORZECZEŃ DYSCYPLINARNYCH

1. DANE WNIOSKODAWCY

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[FIRMA]

2. ADRES DO KORESPONDENCJI WNIOSKODAWCY

[ADRES]

3. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

Płeć Kobieta ☐ Mężczyzna ☐

[DATA]

[ADRES]

[IMIĘ]

[ADRES]

[PESEL] Nie posiada numeru [PESEL] ☐

[SYGNATURA]

4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY

[ADRES]

5. RODZAJ I ZAKRES DANYCH, KTÓRE MAJĄ BYĆ PRZEDMIOTEM INFORMACJI Z REJESTRU

☐ Informacja o ukaraniu:

☐ prawomocne ukaranie karą dyscyplinarną zwolnienia z pracy z zakazem przyjmowania ukaranego do pracy w zawodzie nauczyciela w okresie [OKRES] od ukarania

☐ prawomocne ukaranie karą dyscyplinarną wydalenia z zawodu nauczyciela

☐ Informacja o zawieszeniu nauczyciela w pełnieniu obowiązków oraz [OKRES] zawieszenia

☐ Wszystkie dane dotyczące wnioskodawcy

6. UZASADNIENIE UZYSKANIA INFORMACJI Z REJESTRU:

[UZASADNIENIE]

Proszę o udzielenie informacji z centralnego rejestru orzeczeń dyscyplinarnych o osobie, której dane zostały podane w części 3

☐ w postaci papierowej

☐ w postaci elektronicznej

[ADRES] [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Pouczenie:

Zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY] wniosek pozostawia się bez rozpoznania, jeżeli:

1) nie został złożony na formularzu w postaci papierowej albo postaci elektronicznej;

2) nie zawiera wszystkich danych wymaganych w formularzu;

3) nie zawiera podpisu wnioskodawcy, a w przypadku wniosku składanego w postaci elektronicznej – nie został podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP albo nie został uwierzytelniony zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY].

Wypełnij wniosek o uzyskanie informacji z Centralnego Rejestru Orzeczeń Dyscyplinarnych, zawierający dane osobowe i związane z ukaraniem lub zawieszeniem w zawodzie nauczyciela. Pamiętaj o zgodności z wymaganiami dotyczącymi formy wniosku, podpisu i treści.