Oświadczenie lustracyjne

Prawo

praca

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania klauzuli "ŚCIŚLE TAJNE" w prawym górnym rogu dokumentu, dodając adnotację "(po wypełnieniu)". Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie w wyznaczonym miejscu. Po nazwisku należy dodać informację o płci, wpisując "syn" lub "córka" oraz imię ojca. Poniżej należy wpisać datę urodzenia. Kolejno należy podać adres zamieszkania. W następnej linii należy umieścić numer i serię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości, a także numer PESEL. Następnie należy wpisać nazwę funkcji publicznej, którą osoba wykonuje lub o którą się ubiega. W kolejnym akapicie należy zaznaczyć, czy osoba pracowała, czy pełniła służbę w organach bezpieczeństwa państwa, podkreślając właściwe słowo. Jeśli osoba pracowała lub pełniła służbę w organach bezpieczeństwa państwa, należy wypełnić tabelę znajdującą się na drugiej stronie dokumentu. W tabeli należy podać liczbę porządkową, nazwę organu bezpieczeństwa państwa, funkcję, datę podjęcia i zakończenia pracy lub służby. Po wypełnieniu tabeli należy podać miejscowość i datę złożenia oświadczenia. W wyznaczonym miejscu należy wpisać okres, którego dotyczy oświadczenie. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis. Pod podpisem należy wpisać informację o liczbie wykonanych egzemplarzy oraz imię i nazwisko osoby sporządzającej dokument.

Dane

adres, data podjęcia pracy/służby, data urodzenia, data zakończenia pracy/służby, data złożenia oświadczenia, funkcja, imię, imię i nazwisko osoby sporządzającej, imię ojca, miejscowość, nazwisko, okres, organ bezpieczeństwa państwa, pesel, sygnatura dokumentu tożsamości

Oświadczenie lustracyjne to oficjalny dokument, w którym osoba oświadcza, że pracowała lub pełniła służbę w organach bezpieczeństwa państwa w okresie od 1944 do 1990 roku. Dokument wymaga podania danych personalnych, takich jak imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz numer PESEL. Oświadczenie dotyczy osób wykonujących funkcje publiczne lub ubiegających się o nie.

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedynczy

 

Ja [IMIĘ] [NAZWISKO] syn/córka [IMIĘ]

 

urodzony/urodzona [DATA]

 

zamieszkały/zamieszkała [ADRES]

 

legitymujący się/legitymująca się [SYGNATURA] [PESEL]

 

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej[FUNKCJA]

 

stwierdzam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę* w organach bezpieczeństwa państwa w rozumieniuustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1633).

 

Ściśle Tajne (po wypełnieniu)DEWD:Strona 1/2

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedynczy

 

Lp.         Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2      Funkcja             Data podjęcia           ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu           i zakończenia pracy lub            informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa               służby                państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych                  dokumentów

 

[DANE TABELARYCZNE]

 

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]                                    [OKRES]

 

_________________________*   Właściwe podkreślić.

 

Wykonano w egz. pojedynczymSporządził/Wykonał:

 

Ściśle Tajne (po wypełnieniu)DEWD:Strona 2/2

Oświadczenie lustracyjne wymaga podania szczegółowych informacji dotyczących pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa w określonym okresie historycznym. Dokument zawiera tabelę z danymi dotyczącymi konkretnej pracy, funkcji, daty podjęcia i zakończenia pracy lub służby.