Załącznik do wniosku o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji

Prawo

praca

Kategoria

formularz

Instrukcja

Dokument należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI, używając czarnego lub niebieskiego długopisu (nie ołówka). Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W polu [NAZWA DOKUMENTU] wpisz "Załącznik do wniosku o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji". W polu [RODZAJ ŚWIADCZENIA] należy wpisać rodzaj świadczenia, o które się wnioskuje, np. "renta rodzinna". W sekcji "Dane wnioskodawcy" należy podać imię, nazwisko, datę wypełnienia wniosku w formacie dd/mm/rrrr, adres zamieszkania oraz adres e-mail. W polach [SYGNATURA] należy umieścić odpowiednie sygnatury, a w polu [FIRMA] nazwę firmy, jeśli dotyczy. W sekcji "Dane osoby [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]" należy podać imię i nazwisko osoby, po której wnioskuje się o rentę, stopień pokrewieństwa z tą osobą oraz zagraniczne numery ubezpieczenia wraz z odpowiadającymi im adresami i sygnaturami. W polu [INFORMACJA O INSTYTUCJI] należy wpisać nazwę i dane kontaktowe instytucji, do której kierowany jest wniosek. W kolejnych polach należy podać imię, nazwisko, stan cywilny, adresy wnioskodawcy oraz ostatni adres zamieszkania osoby, po której wnioskuje się o rentę, uwzględniając wszystkie znane adresy, zarówno polskie, jak i zagraniczne. Należy również podać status zatrudnienia osoby zmarłej w dniu zgonu. W sekcji "Dane dodatkowe wnioskodawcy" należy podać imię, status rodzinny, adresy, daty urodzenia, datę ewentualnego ponownego zawarcia związku małżeńskiego oraz imię i nazwisko obecnego małżonka/małżonki. Należy odpowiedzieć na pytania dotyczące wspólnego zamieszkania ze zmarłym, obecnego partnera/partnerki, posiadania dzieci ze zmarłym (własnych lub adoptowanych), ewentualnej ciąży, wychowywania dzieci i pobierania świadczeń z tego tytułu, a także podać nazwę instytucji wypłacającej świadczenia. Należy również oświadczyć, czy wnioskodawca pracuje zarobkowo, jest pracownikiem służby cywilnej lub prowadzi działalność gospodarczą, a jeśli tak, to podać odpowiednie dane dotyczące wynagrodzenia, liczby godzin pracy, rodzaju działalności i dochodu. Na końcu należy oświadczyć swój status dochodów, podpisać dokument, podać datę podpisu i zapoznać się z informacją o ochronie danych osobowych.

Dane

adres, data, data ślubu, dochód, działalność, firma, godziny pracy, imię, informacja o instytucji, informacja o ochronie danych osobowych, instytucja, nazwisko, ostatni adres zamieszkania osoby, rodzaj świadczenia, stan cywilny, status dochodów, status rodzinny, status zatrudnienia, stopień pokrewieństwa, sygnatura, wynagrodzenie, zagraniczne numery ubezpieczenia

Załącznik do wniosku o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji. Instrukcja wypełniania dokumentu: wypełnij wszystkie pola ANAGRAMI LITER i zaznacz odpowiednie pola znakiem X. Dbaj o czytelność - używaj czarnego lub niebieskiego koloru. Podaj dane wnioskodawcy, w tym imię, nazwisko, datę urodzenia i kontaktowy adres e-mail. Wypełnij pola dotyczące danych osoby, jej stopnia pokrewieństwa i zagranicznych numerów ubezpieczenia. Informacje o instytucji powinny być zgodne z danymi na stronie 1 z 3 dokumentu.

[NAZWA DOKUMENTU]

ZAŁĄCZNIKDO WNIOSKU O [RODZAJ ŚWIADCZENIA] Z ZAGRANICZNEJ INSTYTUCJI

Instrukcja wypełniania1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[DATA]dd / mm / rrrr

[ADRES]Podaj adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

[SYGNATURA]P L

[SYGNATURA][FIRMA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Dane osoby [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

Zagraniczne numery ubezpieczenia:1. [ADRES] [SYGNATURA]2. [ADRES] [SYGNATURA]3. [ADRES] [SYGNATURA]4. [ADRES] [SYGNATURA]5. [ADRES] [SYGNATURA]

[INFORMACJA O INSTYTUCJI] Strona 1 z 3

[IMIĘ][STAN CYWILNY]

[ADRES]

[ADRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Ostatni adres zamieszkania osoby [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli adres zamieszkania osoby [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] był inny niż polski

W dniu zgonu, osoba [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]: [STATUS ZATRUDNIENIA]

Dane dodatkowe wnioskodawcy

[IMIĘ] [STATUS RODZINNY]

[ADRES]

[ADRES]

[DATA]dd / mm / rrrr

[DATA]dd / mm / rrrr

[DATA]dd / mm / rrrrJeśli jesteś w ponownym związku małżeńskim,podaj datę ślubudd / mm / rrrroraz [IMIĘ] [NAZWISKO]

[INFORMACJA O INSTYTUCJI] Strona 2 z 3

Czy osoba [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] mieszkała z Tobą TAK NIE

Czy obecnie mieszkasz z innympartnerem/ partnerką TAK NIE

Czy masz dzieci z osobą [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA](zarówno własne, jak i adoptowane) TAK NIEJeśli jesteś w ciąży, podaj przewidywanytermin porodu dd / mm / rrrr

Oświadczam, że wychowuję dziecko/ dzieci TAK NIE

Jeśli TAK, czy pobierasz z tego tytułu jakieś świadczeniaTAK NIE(np. [RODZAJ ŚWIADCZENIA])

Jeśli TAK, podaj jaka [INSTYTUCJA] Ci je wypłaca

Oświadczam, że:Pracuję zarobkowo: NADAL JUŻ NIE

Jeśli NADAL podaj: miesięczną wysokość [WYNAGRODZENIE]:

tygodniową liczbę [GODZIN] pracy:

Jestem pracownikiem służby cywilnej: NADAL JUŻ NIE

Jeśli NADAL podaj: miesięczną wysokość [WYNAGRODZENIE]:

tygodniową liczbę [GODZIN] pracy:

Prowadzę działalność gospodarczą: NADAL JUŻ NIE

Jeśli NADAL podaj: rodzaj/ charakter [DZIAŁALNOŚCI]:

miesięczną wysokość [DOCHODU]:

Oświadczam, że: [STATUS DOCHODÓW]

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane podałem zgodniez prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

[DATA]dd / mm / rrrr [IMIĘ]

[INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH]

[INFORMACJA O INSTYTUCJI] Strona 3 z 3

Sprawny wypełniony załącznik do wniosku o rentę rodzinną umożliwi szybką procedurę i dostęp do świadczeń. Zapewnij kompleksowe informacje dotyczące swojego statusu cywilnego, zamieszkania i pracy. Oświadcz zgodność danych z prawdą i podpisz dokument.