Oświadczenie o rocznej podstawie wymiaru składek

Prawo

praca

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić adres zamieszkania w dwóch miejscach przewidzianych w szablonie. Następnie należy wpisać okres, którego dotyczy oświadczenie, również w dwóch miejscach. Pod adresem należy wpisać swój numer PESEL. W prawej górnej części dokumentu należy podać nazwę firmy, w której jest się zatrudnionym oraz nazwę działu lub stanowisko. W treści oświadczenia należy określić rodzaj ubezpieczenia, którego dotyczy dokument. W dalszej części oświadczenia należy ponownie wpisać okres, którego dotyczy dokument. Należy określić czynność, jaką należy wykonać ze składkami (np. obniżyć, podwyższyć, naliczać). Należy wskazać kwotę, od której ma być naliczana/obniżana/podwyższana składka lub okres, od którego ma obowiązywać nowa kwota/zasada naliczania. Niepotrzebną opcję należy skreślić. Na koniec należy złożyć podpis w wyznaczonym miejscu.

Dane

adres, czynność, dział/stanowisko, firma, kwota, okres, pesel, rodzaj ubezpieczenia

Oświadczenie o rocznej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie jest dokumentem służącym do określenia składek należnych za okres. Oświadczenie to zawiera informacje dotyczące osiągniętej rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie rodzaj ubezpieczenia.

[ADRES] [OKRES]

[OKRES]

[ADRES]

[PESEL]

[FIRMA]

[DZIAŁ/STANOWISKO]

Oświadczenie dla potrzeb rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie

[RODZAJ UBEZPIECZENIA]

Oświadczam, że w [OKRES] osiągnę roczną podstawę wymiaru

składek na ubezpieczenia [RODZAJ UBEZPIECZENIA]. W związku z tym wnoszę:

a) o [CZYNNOŚĆ] składek na ubezpieczenia [RODZAJ UBEZPIECZENIA] należnych za

[OKRES]

od kwoty [KWOTA];*

b) [CZYNNOŚĆ] składek na ubezpieczenia [RODZAJ UBEZPIECZENIA] od *

[OKRES]

......................................

(podpis)

* niepotrzebne skreślić

Oświadczenie dotyczące rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie zawiera precyzyjne deklaracje oraz wnioski dotyczące składek na ubezpieczenie rodzaj ubezpieczenia. Dokument ten wymaga podpisu i daty w celu ważności.